Anterior decompression and plate fixation in fracture dislocations of the lower cervical spine

Résumé

Le traitement chirurgical des lésions traumatiques instables du rachis cervical peut être réalisé par un abord postérieur ou antérieur, avec des avantages et des inconvénients différents. Vingt patients ont été traités par décompression antérieure et arthrodèse intersomatique associant une greffe autogène d'os iliaque et une ostéosynthèse par plaque antérieure de Louis. Les vis ont été implantées dans le corps vertébral sans atteindre le mur vertébral postérieur. La série comportait 18 hommes et 2 femmes, agés de 18 à 66 ans (âge moyen=36 ans). La lésion ostéoarticulaire était dans 8 cas une fracture en tear-drop, et dans 12 cas une fracture-dislocation. Le mécanisme lésionnel était soit la flexion-compression, soit la flexion-rotation, soit l'hyperflexion, soit encore l'hyperextension. Une lésion médullaire complète a été retrouvée dans 10 cas, un syndrome central de la moelle dans 5 cas, une atteinte radiculaire isolée dans 3 cas, un syndrome médullaire antérieur dans 1 cas, et une fonction neurologique normale dans un seul cas. Dans les suites lointaines, la fusion de la greffe a été observée dans tous les cas, sans désaxation rachidienne apparente, ni rupture de l'implant, ni démontage aseptique du matériel. L'aggravation neurologique n'a jamais été observée. Un cas, compliqué d'une infection tardive a guéri sans problème après ablation de la plaque, mise à plat et antibiothérapie. Une fistule de l'hypopharynx due à une perforation du sinus piriforme est apparue à la suite de bronchoscopies répétées 12 mois après l'intervention. II n'y avait aucun signe de démontage de l'implant et la lésion était consolidée. Du point de vue neurologique, les 10 patients présentant une lésion médullaire complète sont restés inchangés; ceux présentant des lésions médullaires incomplètes se sont améliorés de 1 à 2 degrés selon l'échelle de Frankel; ceux présentant une atteinte radiculaire isolée ont totalement récupéré et le patient neurologiquement intact est resté inchangé. Le présent travail et les données rapportées dans la littérature démontrent que dans les lésions du rachis cervical, la chirurgie antérieure associée à la fixation par plaque vissée, permet de réaliser une décompression neurologique complète grâce au contrôle visuel direct. D'un autre côté, la chirurgie postérieure peut n'obtenir qu'une décompression incomplète avec maintien de la détérioration neurologique qui s'y associe. L'instrumentation antérieure par plaque s'est montrée mécaniquement valable, même si elle est moins stable que les montages postérieurs. Les avantages de la chirurgie antérieure comparés à ceux de la chirurgie postérieure sont tels que les risques spécifiques sont acceptables. La chirurgie postérieure n'est indiquée que si la réduction orthopédique préopératoire ne peut pas être réalisée.

Summary

Surgical treatment of unstable traumatic injuries of the cervical spine can be carried out by a posterior or anterior approach, with different advantages and disadvantages. Twenty patients were treated with anterior decompression, interbody fusion with autogenous iliac bone graft, and osteosynthesis with a Louis anterior plate. The screws were inserted in the vertebral body without reaching the posterior vertebral wall. There were 18 male and 2 female patients, aged between 18 and 66 years (average 36 years). The osteoarticular lesion was in 8 cases a tear-drop fracture and in 12 a fracture-dislocation. The mechanisms of injury were flexion-compression, flexion-rotation, hyperflexion, and hyperextension. A complete spinal cord lesion was present in 10 cases, central cord syndrome in 5, isolated radiculopathy in 3, and anterior cord syndrome in 1; one patient had normal neurological function. At long-term follow-up fusion of the graft was observed in all cases without evidence of spinal malalignment, breakage of the implant, or aseptic hardware loosening. Neurological deterioration was not observed in any case. In one case, complicated by late infection, healing was uneventful after plate removal, surgical debridement, and antibiotic therapy. A fistula of the hypopharynx due to perforation of the piriform recess appeared following repeated bronchoscopy 12 months after surgery. There were no signs of implant loosening and the lesion was surgically repaired. From a neurological point of view the 10 patients with complete cord lesion remained unchanged; those with incomplete cord lesions improved by 1 or 2 degrees on the Frankel scale; those with isolated radiculopathies recovered fully; and the neurologically intact patient remained unchanged. The present study and the data reported in the literature prove that anterior surgery with plate fixation in cervical spine injuries allows the achievement of complete neural decompression by direct visual examination. On the other hand, posterior surgery can result in incomplete decompression and associated neurological deterioration. Anterior plate instrumentation has proved itself mechanically adequate, even if it is less stable than posterior constructs. The advantages of anterior surgery compared to those of posterior surgery are such that several specific risks are acceptable. Posterior surgery is nevertheless indicated if the lesion cannot be reduced preoperatively under closed conditions.