Qualitätsverbesserung durch multimodale postoperative Therapie

Zusammenfassung

Die Reduktion der postoperativen Morbidität und Mortalität durch Anästhesie- und Analgesieverfahren wird kontrovers diskutiert. Einige klinische Untersuchungen zeigen Hinweise für eine Verbesserung des postoperativen Outcome durch epidurale Anästhesie und/oder Analgesie nach unterschiedlichen Operationen. Eine Reduktion der perioperativen Streßantwort durch Epiduralanalgesie intra- und postoperativ könnte eine Reduktion der postoperativen Komplikationen verursachen. Vergleicht man aber die Häufigkeit und den Schweregrad pulmonaler oder kardialer Komplikationen bei Patienten mit regionalen Anästhesie- und Analgesieverfahren gegenüber Allgemeinanästhesie und systemischer Analgesie, so findet man häufig keine signifikanten Unterschiede. Bestimmte Zielgrößen wie die Reduktion der thrombotischen Verschlüsse nach großen Gefäßeingriffen durch Epiduralanästhesie werden zwar meist günstig beeinflußt. Die postoperative Gesamtmorbidität durch Periduralanästhesie oder Analgesie wird aber nicht eindeutig verbessert. Die Arbeitsgruppe um Kehlet [19–22] befaßt sich schon seit Jahren mit perioperativen Maßnahmen, die zu einer Verbesserung der Erholung führen. Kehlet et al. sind der Ansicht, daß nur dann Verbesserungen des postoperativen Outcome nach großen abdominellen oder thorakalen Operationen gefunden werden können, wenn weitere Maßnahmen zu einer effektiven Analgesie hinzukommen, die die Häufigkeit von Sekundärkomplikationen senken. Diese Arbeitsgruppe entwickelte ein sog. multimodales postoperatives Behandlungskonzept, das neben einer balancierten Analgesie eine forcierte Mobilisation, frühe enterale Ernährung und präoperative Aufklärung der Patienten zu einer frühen Entlassung beinhaltete. Diese Kombination führte bei Patienten nach Koloneingriffen zu einer Reduktion der stationären Aufenthaltsdauer. Es fehlen aber großangelegte kontrollierte Studien, die diese Vermutung bestätigen könnten.

Abstract

Effects of anaesthesia and analgesia on postoperative morbidity and mortality remain controversial. Numerous studies have demonstrated that epidural anaesthesia and pain relief by epidural analgesia reduces perioperative stress responses and thus may reduce postoperative morbidity and mortality. In patients undergoing vascular surgery, epidural anaesthesia diminished postoperative hypercoagulability. These patients may benefit from less thromboembolic complications as well as a reduced risk of a re-operation. However, regional anaesthesia does not affect cardiopulmonary morbidity or overall mortality significantly in most clinical studies. One reason for this disappointing finding may be the missing integration of improved postoperative pain relief into general surgical care. A multimodal therapeutic approach, which consists of preoperativ patient information, sufficient analgesia, early mobilisation and enteral feeding, may solve this discrepancy. Therefore, prospective controlled studies are needed to assess the influence of this perioperative approach on outcome.