Metformin-assoziierte Lactatazidose mit akutem Nierenversagen bei Diabetes mellitus Typ 2

Zusammenfassung

Fallbericht: Eine 83-jährige Patientin wurde mit gastrointestinalen Symptomen, zunehmender Verwirrtheit und verwaschener Sprache notfallmäßig stationär aufgenommen. In der Vorgeschichte waren ein Diabetes mellitus Typ 2, weshalb die Patientin Metformin einnahm, und eine grenzwertig eingeschränkte Nierenfunktion bekannt. Bei Aufnahme fanden wir eine soporöse Patientin mit Kussmaul'scher Atmung, die mit einer Körpertemperatur von 32.1°C deutlich unterkühlt war. Die Kreislaufverhältnisse waren bei einem Blutdruck von 80/30 mm Hg und einer Herzfrequenz von 86/min instabil. Laborchemisch fiel bei Aufnahme eine Lactatazidose mit einem pH-Wert von 6,71, einem Base Excess von −30, einem Standardbicarbonat von 4,0 mmol/l und einem Lactatwert von 24,4 mmol/l auf. Zudem bestand ein akutes Nierenversagen mit einem Serumkreatinin von 10,6 mg/dl und einem Harnstoff-N von 134 mg/dl. Die Elektrolyte lagen im Normbereich, die Blutglucose war mit 147 mg/dl erhöht. Aufgrund von Anamnese, klinischer Symptomatik und typischer Laborkonstellation konnte sofort die Verdachtsdiagnose Metformin-assoziierte Lactatazidose mit akutem Nierenversagen gestellt werden. Ein bei Aufnahme deutlich erhöhter Metforminwert im Serum bestätigte später diese Diagnose. Es wurde schnellstmöglich eine Bicarbonathämodialyse eingeleitet. Nach insgesamt 8-stündiger Hämodialyse war der Säure-Basen-Haushalt nahezu normwertig. Der Vigilanzzustand der Patientin normalisierte sich unter dieser Therapie rasch. Im Folgenden waren keine weiteren Hämodialysen mehr notwendig, die Nierenfunktion normalisierte sich unter ausreichender Flüssigkeitszufuhr fast vollständig. Die Patientin wurde auf eine Insulintherapie umgestellt.

Schlussfolgerungen: Die Metformin-assoziierte Lactatazidose ist keine seltene Nebenwirkung bei Patienten mit zunehmender Niereninsuffizienz. Um eine frühzeitige Diagnose stellen zu können, sollten Ärzten und Patienten die klinischen Symptome einer Metforminintoxikation gut bekannt sein. Zur Normalisierung des Säure-Basen-Haushalts ist die Bicarbonathämodialyse Therapie der Wahl, da hierdurch auch Metformin effektiv eliminiert werden kann. Natriumbicarbonatinfusionen erscheinen dagegen wenig erfolgversprechend. Um dieser Nebenwirkung von Metformin vorzubeugen, sollten die Nierenfunktion regelmäßig überwacht und bei Verschlechterung Metformin abgesetzt werden.

Abstract

Case Report: An 83-year-old patient was admitted to our hospital because of gastrointestinal symptoms, mental confusion and dysarthria. The patient suffered from type 2 diabetes mellitus and was taking metformin. A mild renal insufficiency was known. On admission, we found impaired consciousness, Kussmaul breathing, a body temperature of 32.1°C, and hemodynamic instability. Laboratory testing revealed lactic acidosis (pH 6.71, base excess −30, standard bicarbonate 4.0 mmol/l, lactate 24.4 mmol/l) and acute renal failure with a creatinine of 10.6 mg/dl and blood urea nitrogen of 134 mg/dl. Electrolytes were not altered; the blood glucose was elevated (147 mg/dl). According to history, physical examination, and laboratory testing the diagnosis metformin-induced lactic acidosis with acute renal failure was made. This diagnosis was confirmed by an elevated level of metformin. As soon as possible a bicarbonate hemodialysis was initiated. After 8 hours of hemodialysis the acid-base metabolism was almost balanced and the vigilance of the patient normalized. No further sessions of hemodialysis were needed and insulin therapy was started.

Conclusions: Metformin-induced lactic acidosis is a common side effect in patients with renal insufficiency. For an early diagnosis, clinical symptoms of intoxication should be well known by physicians and patients. First-line therapy for correction of lactic acidosis and effective elimination of metformin is bicarbonate hemodialysis. Sodium bicarbonate infusions are not able to correct the acid-base metabolism sufficiently. For prevention the renal function should be monitored closely and metformin therapy should be stopped, if a deterioration of renal function is observed.