Perioperatives Management von Thrombozytenaggregation und Antikoagulation bei geriatrischen Patienten

Zusammenfassung

Geriatrische Patienten weisen häufig kardiovaskuläre Erkrankungen auf, die perioperativ ein differenziertes Management der Hämostase benötigen. Dabei beeinflussen sich das operationsbedingte Blutungsrisiko und das individuelle Thromboembolierisiko gegenseitig, sodass präoperativ eine differenzierte Einschätzung der Weiterverordnung der gerinnungsmodulierenden Medikation erforderlich ist. In vielen Fällen kann die gerinnungsaktive Medikation ersatzlos pausiert oder unverändert fortgesetzt werden. Bei kardiovaskulären Erkrankungen mit Thrombozytenaggregationshemmung (TAHg) führt die präoperative Nutzen-Risiko-Abwägung bei den meisten Operationen zur Fortsetzung einer vorher bestehenden Thrombozytenaggregationshemmer(TAHr)-Monotherapie. Bei hohem kardiovaskulärem Thromboembolierisiko mit dualer Plättchenhemmung sollte dagegen die individuelle perioperative Medikation mit einem Geriater oder Kardiologen eng abgestimmt werden. Die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) kann in den meisten Fällen präoperativ unterbrochen werden. Bei hohem Thromboembolierisiko muss vorübergehend ein Bridging mit Heparin erfolgen. Die Einführung der vier neuen direkten oralen Antagonisten (DOAK) hat das perioperative Management sehr vereinfacht. Ein Bridging mit Heparin ist nicht erforderlich. Perioperativ muss lediglich die Dosierung und Unterbrechung der DOAKs in Abhängigkeit vom operativen Blutungsrisiko sowie vom Alter, vom Körpergewicht und von der Nierenfunktion des Patienten individuell festgelegt werden. Kommt es zu Blutungskomplikationen unter der Einwirkung der DOAKs, stehen für drei der vier DOAKs Antidots zur Verfügung, die im Akutfall neben Prothrombinkomplexkonzentraten und „fresh frozen plasma“ zusätzlich zur Normalisierung der Gerinnung eingesetzt werden können.

Abstract

Geriatric patients often have cardiovascular diseases that require differentiated perioperative management of hemostasis. The operation-related bleeding risk and the individual thromboembolism risk mutually influence each other, so that a differentiated preoperative assessment of the further prescription of coagulation-modulating medication is required. In many cases the active coagulation medication can be interrupted without replacement or continued unchanged. In cardiovascular diseases with antiplatelet medication, the preoperative risk-benefit assessment for most operations leads to the continuation of previous platelet aggregation inhibitor monotherapy; however, if there is a high risk of cardiovascular thromboembolism with dual platelet inhibition, the individual perioperative medication should be closely coordinated with a geriatrician or cardiologist.

In most cases, the intake of vitamin K antagonists (VKA) can be preoperatively interrupted. In cases of high risk of thromboembolism, a temporary bridging with heparin must be carried out. The introduction of the four new direct oral antagonists (DOAC) has made the perioperative management of anticoagulation much easier. Bridging with heparin is not necessary. Perioperatively, only the dosage and timing of interruption of the DOACs have to be determined individually depending on the operative bleeding risk as well as the age, body weight and kidney function of the patient. If bleeding complications arise under the influence of the DOACs, antidotes are available for three of the four DOACs, which in acute cases can be used in addition to prothrombin complex concentrates and fresh frozen plasma to normalize coagulation.