Zusammenfassung
Diagnostik und Therapie paraneoplastischer Gerinnungsstörungen stellen im Praxisalltag eine große Herausforderung dar. Während die prophylaktische Antikoagulation zur Vorbeugung einer venösen Thromboembolie (VTE) bei chirurgischen und akut erkrankten internistischen Tumorpatienten etablierter Standard ist, muss unter ambulanter Systemtherapie eine besonders sorgfältige Abwägung auf Basis validierter Risikomodelle erfolgen. Die Differenzialtherapie der krebsassoziierten VTE umfasst niedermolekulare Heparine und direkte orale Faktor-Xa-Inhibitoren. Bei disseminierter intravasaler Gerinnung richten sich die therapeutischen Maßnahmen strikt nach der klinischen Symptomatik. Das erworbene Von-Willebrand-Syndrom kann bei Patienten mit myeloproliferativen Neoplasien oder Plasmazellerkrankungen eine schwere Blutungsneigung hervorrufen. In 15 % der Fälle ist die erworbene Hämophilie A, verursacht durch inhibitorische Autoantikörper gegen Faktor VIII, mit einem Malignom assoziiert.
Abstract
Diagnosis and treatment of paraneoplastic coagulation disorders are a challenge in daily practice. While prophylactic anticoagulation to prevent venous thromboembolism (VTE) is standard of care in all surgical and acutely ill medical cancer patients, particularly careful evaluation of risks and benefits using validated risk assessment models is required during outpatient chemotherapy. Low-molecular-weight heparin and direct oral factor Xa inhibitors are available to treat established cancer-associated VTE, adhering to algorithms for bleeding risk stratification. In patients with overt disseminated intravascular coagulation, therapeutic measures should strictly follow clinical symptoms. An acquired von Willebrand syndrome may evoke a severe bleeding tendency in patients with myeloproliferative neoplasms or plasma cell dyscrasias. In 15% of cases, acquired hemophilia A, due to the formation of inhibitory autoantibodies against coagulation factor VIII, is associated with malignancy.
Literatur
Langer F (2021) Malignomassoziierte venöse Thromboembolie. In: Klinische Angiologie. Springer, Berlin Heidelberg
Farge D et al (2019) 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20(10):e566–e581
Key NS et al (2020) Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update. J Clin Oncol 38(5):496–520
Lyman GH et al (2021) American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 5(4):927–974
Khorana AA et al (2008) Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 111(10):4902–4907
Carrier M et al (2019) Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380(8):711–719
Khorana AA et al (2019) Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380(8):720–728
Riess H et al (2020) Thromboembolien bei Tumorpatienten. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/thromboembolien-bei-tumorpatienten-frueher-venoese-thromboembolien-vte-bei-tumorpatienten/@@guideline/html/index.html. Zugegriffen: 23. Jan. 2022
Tun NM, Guevara E, Oo TH (2016) Benefit and risk of primary thromboprophylaxis in ambulatory patients with advanced pancreatic cancer receiving chemotherapy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Blood Coagul Fibrinolysis 27(3):270–274
Fotiou D, Gavriatopoulou M, Terpos E (2020) Multiple myeloma and thrombosis: prophylaxis and risk prediction tools. Cancers 12(1):191
Agnelli G et al (2020) Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 82(17):599–607
Young AM et al (2018) Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 36(20):2017–2023
Raskob GE et al (2018) Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 378(7):615–624
Jara-Palomares L et al (2017) Tinzaparin in cancer associated thrombosis beyond 6 months: TiCAT study. Thromb Res 157:90–96
Caiano L et al (2021) Outcomes among patients with cancer and incidental or symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 19(10):2468–2479
Konstantinides SV et al (2020) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 41(4):543–603
Stevens SM et al (2021) Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest 160(6):e545–e608
McBane RD 2nd et al (2020) Apixaban and dalteparin in active malignancy-associated venous thromboembolism: the ADAM VTE trial. J Thromb Haemost 18(2):411–421
Carrier M et al (2021) Treatment algorithm in cancer-associated thrombosis: updated Canadian expert consensus. Curr Oncol 28(6):5434–5451
Bauersachs R et al (2021) Management and outcomes of patients with isolated superficial vein thrombosis under real life conditions (INSIGHTS-SVT). Eur J Vasc Endovasc Surg 62(2):241–249
Levi M, Ten HC (1999) Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 341(8):586–592
Squizzato A et al (2020) Underlying disorders of disseminated intravascular coagulation: communication from the ISTH SSC subcommittees on disseminated Intravascular coagulation and Perioperative and critical care thrombosis and Hemostasis. J Thromb Haemost 18(9):2400–2407
Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y (2014) Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. j intensive care 2(1):15
Levi M (2018) Clinical characteristics of disseminated intravascular coagulation in patients with solid and hematological cancers. Thromb Res 164(Suppl 1):S77–S81
Taylor FB Jr. et al (2001) Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 86(5):1327–1330
Levi M, Scully M (2018) How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 131(8):845–854
Ten Cate H, Leader A (2021) Management of disseminated Intravascular coagulation in acute leukemias. Hamostaseologie 41(2):120–126
Squizzato A et al (2016) Supportive management strategies for disseminated intravascular coagulation. An international consensus. Thromb Haemost 115(5):896–904
Biswas A et al (2014) Coagulation factor XIII deficiency. Diagnosis, prevalence and management of inherited and acquired forms. Hamostaseologie 34(2):160–166
Iba T et al (2021) Therapeutic strategies in patients with coagulopathy and disseminated intravascular coagulation: awareness of the phase-dependent characteristics. Minerva Med 112(6):701–712
Leebeek FW, Eikenboom JC (2016) Von Willebrand’s Disease. N Engl J Med 375(21):2067–2080
Tefferi A, Barbui T (2020) Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2021 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 95(12):1599–1613
van Genderen PJ et al (1996) Acquired von Willebrand disease in myeloproliferative disorders. Leuk Lymphoma 22(Suppl 1):79–82
Franchini M, Mannucci PM (2020) Acquired von Willebrand syndrome: focused for hematologists. Haematologica 105(8):2032–2037
Tiede A (2012) Diagnosis and treatment of acquired von Willebrand syndrome. Thromb Res 130(Suppl 2):S2–6
van Genderen PJ et al (1997) Decreased half-life time of plasma von Willebrand factor collagen binding activity in essential thrombocythaemia: normalization after cytoreduction of the increased platelet count. Br J Haematol 99(4):832–836
Tiede A et al (2011) How I treat the acquired von Willebrand syndrome. Blood 117(25):6777–6785
Michiels JJ et al (2006) Immune-mediated etiology of acquired von Willebrand syndrome in systemic lupus erythematosus and in benign monoclonal gammopathy: therapeutic implications. Semin Thromb Hemost 32(6):577–588
Federici AB et al (1998) Treatment of acquired von Willebrand syndrome in patients with monoclonal gammopathy of uncertain significance: comparison of three different therapeutic approaches. Blood 92(8):2707–2711
Dicke C et al (2016) Distinct mechanisms account for acquired von Willebrand syndrome in plasma cell dyscrasias. Ann Hematol 95(6):945–957
Tiede A et al (2020) International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica 105(7):1791–1801
Tiede A, Werwitzke S, Scharf RE (2014) Laboratory diagnosis of acquired hemophilia A: limitations, consequences, and challenges. Semin Thromb Hemost 40(7):803–811
Tiede A (2021) Critical bleeding in acquired hemophilia A: bypassing agents or recombinant porcine factor VIII? Hamostaseologie 41(4):240–245
Tiede A, Kemkes-Matthes B, Knobl P (2021) Should emicizumab be used in patients with acquired hemophilia A? J Thromb Haemost 19(3):637–644
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Ethics declarations
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
M. Voigtländer: A. Finanzielle Interessen: Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten im Rahmen von Fortbildungen und Jahrestagungen durch folgende Firmen: Bayer, Bristol-Myers Squibb, CSL Behring, LEO Pharma. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Fachärztin in der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung. F. Langer: A. Finanzielle Interessen: Drittmittel zur Unterstützung patientennaher Forschungsprojekte: Bayer, Chugai, CSL Behring, Intersero, Novo Nordisk, Pfizer, SOBI. – Persönliche Honorare für Vortragstätigkeit, inklusive Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten: Alexion, Aspen, Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS, Chugai, CSL Behring, Daiichi Sankyo, Grifols, Janssen-Cilag, LEO Pharma, Mitsubishi Tanabe Pharma, Novo Nordisk, Octapharma, Pfizer, Sanofi, Shire, Siemens, SOBI, Stago, Werfen, Viatris. – Persönliche Honorare für Beratertätigkeit, inklusive Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten: Ablynx, Alexion, Aspen, Bayer, BioMarin, Boehringer Ingelheim, BMS, Chugai, CSL Behring, Daiichi Sankyo, LEO Pharma, Mitsubishi Tanabe Pharma, Novo Nordisk, Octapharma, Pfizer, Roche, Shire, SOBI, Takeda, Viatris. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Facharzt am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Mitglied und Sekretär der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH e. V.) | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO e. V.), International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), Berufsverband der Deutschen Hämostaseologen (BDH e. V.), Deutsche Hämophiliegesellschaft (DHG e. V.), Interessengemeinschaft Hämophiler (IGH e. V.).
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Wissenschaftliche Leitung
E. Gaffal, Magdeburg
S. Ständer, Münster
R.-M. Szeimies, Recklinghausen
A. Zink, München
Dieser Beitrag erschien ursprünglich in Onkologe (2022) 28:438–448. https://doi.org/10.1007/s00761-022-01132-9. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.
QR-Code scannen & Beitrag online lesen
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Bei einer 61-jährigen Patientin mit Ovarialkarzinom (Stadium III nach International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]) ist eine Debulking-Operation geplant. Wie lange sollte die postoperative Prophylaxe venöser Thromboembolien mit niedermolekularem Heparin erfolgen?
5 Tage
10 Tage
2 Wochen
3 Wochen
4 Wochen
Bei einem 62-jährigen Patienten (Body-Mass-Index 31 kg/m2) mit hepatisch metastasiertem Pankreaskarzinom soll eine ambulante Chemotherapie eingeleitet werden. Das Blutbild ergibt die folgenden Befunde: Hämoglobin 10,6 g/dl; Leukozyten 13,1 ∙ 109/l; Thrombozyten 427 ∙ 109/l. Was ist der Khorana-Score?
1
2
3
4
5
Vor Beginn einer präoperativen Chemotherapie bei einem 59-jährigen Patienten mit ulzerierendem Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs ergibt die computertomographische Diagnostik den unerwarteten Befund einer bilateralen Lungenarterienembolie auf Lappen- und Segmentarterienniveau. Welche Aussage trifft zu?
Eine Antikoagulation ist nicht erforderlich.
Die Lokalisation des Primärtumors spricht für eine parenterale Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin.
Vitamin-K-Antagonisten sind die Antikoagulanzien der ersten Wahl.
Eine Antikoagulation über 1–2 Monate ist ausreichend.
Unter Einnahme von Apixaban, Edoxaban oder Rivaroxaban ist das Blutungsrisiko signifikant niedriger als unter Therapie mit niedermolekularem Heparin.
Die Differenzialtherapie der tumorassoziierten venösen Thromboembolie stellt eine Herausforderung dar. Welche Aussage zur Antikoagulation trifft zu?
Dabigatran ist ein direkter oraler Faktor-Xa-Inhibitor.
Wirksamkeit und Therapiepersistenz sind unter niedermolekularem Heparin höher als unter direkten oralen Faktor-Xa-Inhibitoren.
Eine primär orale Antikoagulation ist nach Diagnosestellung nicht möglich.
Die Antikoagulation sollte zunächst über mindestens 3, besser jedoch 6 Monate erfolgen.
Für Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sind Interaktionen mit Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) und P‑Glykoprotein nicht relevant.
Eine 78-jährige Patientin mit JAK2V617F-positiver essenzieller Thrombozythämie (JAK2 Januskinase 2) berichtet unter Einnahme von Acetylsalicylsäure 100 mg/Tag über gehäuftes Nasenbluten und zunehmende kutane Hämatome. Die periphere Thrombozytenzahl beträgt 1350 ∙ 109/l. Welche Laborparameter bestimmen Sie zur Abklärung eines erworbenen Von-Willebrand-Syndroms?
Fibrinogen und D‑Dimere
Von-Willebrand-Faktor(VWF)-Antigen und VWF-Aktivität
Von-Willebrand-Faktor-Antigen und Faktor-VIII-Aktivität
Quick/International Normalized Ratio und aktivierte partielle Thromboplastinzeit
Von-Willebrand-Faktor-Aktivität und Thrombinzeit
Bei einem 65-jährigen Patienten mit monoklonaler Immunglobulin-G-Gammopathie und erworbenem Von-Willebrand-Syndrom ist eine Operation bei kolorektalem Karzinom geplant. Was ist die Therapie der Wahl zur Vorbeugung von Blutungskomplikationen?
Substitution eines Von-Willebrand-Faktor-haltigen (Faktor-VIII-)Konzentrats
Tranexamsäure
Hoch dosierte intravenöse Immunglobuline (IVIG)
Desmopressinacetat (1-Desamino-8-D-Arginin-Vasopressin [DDAVP])
Plasmapherese
Für die Labordiagnose einer disseminierten intravasalen Gerinnung („disseminated intravascular coagulation“ [DIC]) stehen unterschiedliche Scoring-Systeme zur Verfügung. Der DIC-Score der ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) basiert auf vier Parametern. Welcher Laborparameter ist Bestandteil des ISTH-DIC-Scores?
Antithrombin
Thrombozyten
Leukozyten
Faktor VIII
Von-Willebrand-Faktor (VWF)
Welcher isolierte Faktormangel wird durch die automatisierten Globaltests Quick/International Normalized Ratio und aktivierte partielle Thromboplastinzeit nicht erfasst, sodass bei Verdacht auf einen erworbenen Mangel eine gezielte Aktivitätsbestimmung erfolgen muss?
Faktor-VIII-Mangel
Faktor-IX-Mangel
Faktor-XI-Mangel
Faktor-XII-Mangel
Faktor-XIII-Mangel
Eine 67-jährige Patientin mit neu diagnostizierter akuter Promyelozytenleukämie und disseminierter intravasaler Gerinnung hat eine diffuse Blutungsneigung. Welche Maßnahme ist angezeigt?
Transfusion von Thrombozytenkonzentraten bei Thrombozyten < 30–50 ∙ 109/l
Gabe von rekombinantem Faktor VIIa (rFVIIa) bei Quick-Wert < 70 %
Frühzeitige Substitution eines Fibrinogenkonzentrats bei Fibrinogen < 2 g/l
Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB) und Fibrinogenkonzentrate sollen nicht zur Anwendung kommen.
Tranexamsäure sollte zur Verhinderung der Plasminaktivierung ohne Verzögerung und unkritisch eingesetzt werden.
Die erworbene Hämophilie A ist eine Autoimmunerkrankung überwiegend des fortgeschrittenen Lebensalters. Wie hoch ist die jährliche Inzidenz der erworbenen Hämophilie A?
1–2/100
1–2/1000
1–2/10.000
1–2/100.000
1–2/1.000.000
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Voigtländer, M., Langer, F. Gerinnungsstörungen bei Tumorerkrankungen. Dermatologie 73, 809–819 (2022). https://doi.org/10.1007/s00105-022-05056-8
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00105-022-05056-8
Schlüsselwörter
- Venöse Thromboembolie
- Antikoagulanzien
- Disseminierte intravasale Gerinnung
- Erworbenes Von-Willebrand-Syndrom
- Erworbene Hämophilie A