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Leitliniengerechte Therapie von Verletzungen der subaxialen Halswirbelsäule

Guideline-conform treatment of injuries to the subaxial cervical spine

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Zusammenfassung

Verletzungen der subaxialen HWS nehmen zu und weisen ein im Vergleich zu Brust- und Lendenwirbelsäule erhöhtes neurologisches Risiko auf. Dargestellt werden die aktuellen Behandlungsempfehlungen gemäß den Therapieempfehlungen der Sektion Wirbelsäule (DGOU) und der S1-Leitlinie der DGU. Der vorliegende 2. Teil des Beitrags beschreibt die korrekte Indikationsstellung und Therapieplanung für Halswirbelverletzungen. Ausgehend von der AOSpine-Klassifikation für subaxiale HWS-Verletzungen können Entscheidungen über eine konservative oder operative Therapie sowie einzelne Details der Therapie getroffen werden. Die grundlegenden Therapieprinzipien lauten Entlastung neurologischer Strukturen, Wiederherstellung von Stabilität und Rekonstruktion/Erhalt des physiologischen Alignments.

Abstract

Injuries to the subaxial cervical spine are increasing and have an increased neurological risk compared to the thoracic and lumbar spines. The current treatment recommendations according to the therapeutic recommendations of the Spine Section of the German Society for Orthopedics and Trauma Surgery (DGOU) as well as the S1 guidelines of the German Trauma Society (DGU) are presented. This second part of the article describes the correct indications and treatment planning for injuries to the cervical spine. Based on the AOSpine classification for subaxial cervical spine injuries, decisions can be made about conservative or surgical treatment as well as individual details of the treatment. The underlying principles of treatment are relief of neurological structures, restoration of stability and reconstruction/preservation of the physiological alignment.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt am Main gGmbH, Friedberger Landstr. 430, 60389, Frankfurt am Main, Deutschland

    Philipp Schleicher,  Matti Scholz,  Jens Castein &  Frank Kandziora

Authors
  1. Philipp Schleicher
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  2. Matti Scholz
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  3. Jens Castein
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  4. Frank Kandziora
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Corresponding author

Correspondence to Philipp Schleicher.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

P. Schleicher: A. Finanzielle Interessen: P. Schleicher gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Oberarzt (BG Unfallklinik Frankfurt gGmbH) | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (Leitlinienkommission), Deutsche Wirbelsäulengesellschaft, AOSpine, European Spine Society, North American Spine Society. M. Scholz: A. Finanzielle Interessen: Reisekosten, Honorar: Fa. Medtronic, Fa. Depuy Synthes. – Berater: Fa. Depuy Synthes. – Patente, Geschäftsanteile, Aktien o. Ä. an einer im Medizinbereich aktiven Firma: Royalties Fa. Globus Medical. – B. Nichtfinanzielle Interessen: leitender Oberarzt, Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, BG Unfallklinik Frankfurt am Main | Mitgliedschaften: DGOU, EuroSpine, DWG, Chairman AOSpine Deutschland. J. Castein: A. Finanzielle Interessen: J. Castein gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Neurochirurg, BG Unfallklinik Frankfurt (Abteilung für Neurotraumatologie und Wirbelsäulenchirurgie, Prof. Kandziora) | Mitgliedschaften: Deutsche Wirbelsäulengesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie. F. Kandziora: A. Finanzielle Interessen: F. Kandziora gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt, Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt am Main | Funktionen und Mitgliedschaften: Präsident und jahrelanges Mitglied im Vorstand von EUROSPINE, Präsident und jahrelanges Mitglied im Stiftungsrat der EuroSpine Foundation, Präsident und jahrelanges Mitglied im Vorstand der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG), Gründungsmitglied und Mitglied im Vorstand von SPINE20, Vorsitzender und jahrelanges Mitglied im Vorstand der „Sektion Wirbelsäule“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), Vorsitzender und jahrelanges Mitglied der AOSpine „Cervical Expert Group“ (CEEG), der „Access and Navigation Expert Group“ (ANEG) und der „AO Computer Assisted and Image Guided Surgery Expert Group“ (CIEG), „Knowledge Forums Trauma“ der AOSpine, „Technische Kommission“ der AOSpine, Advisory Board der AOCID, Leitung des AOSpine Reference Center, BGU Frankfurt, seit Januar 2009, Leitung des EUROSPINE Reference Centers, BGU Frankfurt seit August 2012, „Kongress-Botschafter“ der Stadt Frankfurt a. M., Ehrenmitglied der „Israel Spine Society“.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

Volker Alt, Regensburg

Peter Biberthaler, München

Thomas Gösling, Braunschweig

Thomas Mittlmeier, Rostock

Teil 1 mit dem Titel „Leitliniengerechte Diagnostik bei Verletzungen der subaxialen Halswirbelsäule“ ist in Ausgabe 8/2020 von Der Unfallchirurg zu finden (https://doi.org/10.1007/s00113-020-00839-x).

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Im Folgenden sind die Ergebnisse der bildgebenden Untersuchung eines verunfallten Patienten auszugsweise dargestellt (Abb. 11). Es ist eine knöcherne Verletzung des 7. Halswirbels zu erkennen. Eine neurologische Ausfallserscheinung im Sinne einer Radikulopathie besteht nicht. Welche Aussage zur Klassifikation ist korrekt?

Abb. 11
figure 11

Die bildgebenden Untersuchungen des in CME-Frage 1 beschriebenen Patienten vom Unfalltag. a Sagittale CT-Rekonstruktion auf Höhe der Facettengelenke, b Ausschnittvergrößerung der sagittalen CT-Rekonstruktion auf Höhe des verletzten (oben) und unverletzten Facettengelenks C6-7. Die Längenangaben beziehen sich auf die im Bild dargestellten Messbalken, c konventionell seitliches Bild desselben Patienten am Unfalltag, d T2-gewichtete sagittale MRT-Sequenz desselben Patienten am Unfalltag

Full size image

Es handelt sich um eine unilaterale Facettenfraktur vom Typ F1.

Es handelt sich um eine unilaterale Facettenfraktur vom Typ F2.

Es handelt sich um eine translatorisch instabile Verletzung vom Typ C, die operativ behandelt werden muss.

Die Verletzung ist potenziell instabil und sollte operativ behandelt werden.

Eine abschließende Beurteilung ist erst nach einer Durchleuchtung sicher möglich.

Welcher Zeitraum sollte bei der Ruhigstellung der Halswirbelsäule mithilfe einer Zervikalorthese laut Leitlinie nicht überschritten werden?

Drei Tage

Drei Wochen

Zwölf Wochen

Sechs Monate

Zwölf Monate

In welcher Bewegungsrichtung ist die stabilisierende Wirkung von Zervikalorthesen am ausgeprägtesten?

Flexion/Extension

Seitneigung

Rotation

Axiale Kompression

Zervikalorthesen stabilisieren in allen Bewegungsrichtungen gleich gut

Welcher Frakturtyp wird meistens konservativ behandelt?

A2

A4

B2

F3

F4

Worin besteht der nachgewiesene Vorteil von zervikalen Pedikelschrauben gegenüber Massa-lateralis-Schrauben?

Sie können ohne Navigationssystem eingebracht werden.

Sie sind kostengünstiger.

Sie sind gut mit einer ventralen Spondylodeseplatte zu kombinieren.

Sie können besser im Bildwandler kontrolliert werden.

Sie sind biomechanisch stabiler.

Welchen Vorteil bietet der dorsale gegenüber dem ventralen Zugang zur HWS?

Er bietet besseren Schutz vor lagerungsbedingter Dislokation bei hochgradig instabilen Frakturen.

Er kann beliebig nach kranial und kaudal erweitert werden.

Die Wundinfektionsraten sind niedriger.

Die postoperativen Schmerzen sind geringer.

Der Blutverlust ist geringer.

Wie sollten Facettengelenkverletzungen am ehesten versorgt werden?

F0-Verletzungen sind rein ligamentäre Facettenverletzungen und bedürfen einer ventralen Versorgung.

F1-Verletzungen heilen unter konservativer Therapie laut Literatur in nahezu allen Fällen erfolgreich aus.

F2-Verletzungen sollten nicht konservativ behandelt werden.

F3-Verletzungen sind monosegmental zu behandeln.

F4-Verletzungen (verhakte Luxation) müssen von dorsal offen reponiert werden.

Sie sehen auszugsweise die bildgebenden Untersuchungsbefunde eines 33-jährigen Patienten nach einem Motorrollersturz (Abb. 12). Es bestehen ein Mittelliniendruckschmerz im Bereich der mittleren HWS und eine Abduktionsschwäche der rechten Schulter mit einem Kraftgrad 3/5. Die Motorik der übrigen Kennmuskeln der oberen Extremität sowie der unteren Extremität ist intakt. Der Analsphinkter kann willentlich aktiviert werden, und es besteht perianal eine volle Sensibilität. Wie lautet die korrekte Klassifikation dieser Verletzung?

Abb. 12
figure 12

Bildgebende Untersuchungen des in CME-Frage 8 beschriebenen Patienten. a Sagittale CT-Rekonstruktion in der Mediansagittalebene, b konventionell radiographisches Bild desselben Patienten vom Unfalltag, c axiale Schicht desselben Patienten auf Höhe HWK 5

Full size image

C5 A2, N1, M0

C5 A3, N2, M0

C5 A4, N1, M0

C5 A4, N2, M0

C4–5 B2, N1, M0

Welche Aussage zu Behandlungsstrategie und Prognose neurologischer Begleitverletzungen bei HWS-Trauma trifft zu?

Die Gabe von Methylprednisolon gemäß dem National Acute Spinal Cord Study(NASCIS-)II-Schema ist aus forensischen Gründen obligat.

Die Prognosen einer kompletten und einer inkompletten Querschnittläsion unterscheiden sich nicht wesentlich.

Bei A3- und A4-Frakturen erfolgt die Dekompression am besten von dorsal.

Die geschlossene oder ventral offene Reposition luxierter Facettengelenke (F4) ist nur selten erfolgreich.

Trotz der insgesamt schlechter Prognose der Querschnittläsion wird nach aktuellen Leitlinien eine schnellstmögliche Dekompression empfohlen.

Wie ist das Outcome nach HWS-Verletzungen einzuschätzen?

Die Mehrheit der Patienten leidet noch nach einem Jahr unter Schmerzen.

Traumatisch bedingte Nervenwurzelläsionen bleiben in der Mehrzahl der Fälle bestehen.

Eine Rückkehr in den Beruf ist nach einer HWS-Verletzung unwahrscheinlich.

Bei der Mehrzahl der Patienten mit kompletter Querschnittläsion bleibt eine schwere Behinderung zurück.

Eine inkomplette Querschnittläsion hat in ca. 60 % der Fälle eine moderate Behinderung zur Folge.

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Schleicher, P., Scholz, M., Castein, J. et al. Leitliniengerechte Therapie von Verletzungen der subaxialen Halswirbelsäule. Unfallchirurg 124, 931–944 (2021). https://doi.org/10.1007/s00113-021-01087-3

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