Een 23-jarige man wordt opgenomen op de intensivecareunit (ICU). Al een week heeft hij koorts. Het begon met keelpijn en algemene malaise. Later wordt een 19-jarige man opgenomen. Al vier dagen heeft hij hoge koorts. Hij geeft aan keelpijn te hebben.

Volgens de huidige inzichten is er bij patiënten met keelpijn en malaiseklachten een geringe indicatie voor een antibiotische behandeling. In deze ketencasus worden bovenstaande patiënten van het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven gevolgd. Zij kregen na ‘onschuldige’ keelpijn en malaise een potentieel levensbedreigend ziektebeeld: het syndroom van Lemierre, de afgelopen jaren wel omschreven als de ‘vergeten ziekte’. 1–3

Patiënt A

De eerste patiënt is een 23-jarige man. Hij wordt opgenomen in verband met – sinds een week bestaande – koorts en algemene malaise, buikpijn, vomitus en diarree. Ook zou hij sinds enige dagen pijnklachten in de linkerheup hebben. Onder de diagnose ‘septische shock e.c.i.’ was elders reeds gestart met de toediening van amoxicilline, metronidazol en tobramycine. Bij onderzoek zien wij een zieke, beademde, negroïde jongeman. Zie kader 1.

Diagnose patiënt A

De werkdiagnose ‘septische artritis van de linkerheup’ wordt door CT-onderzoek bevestigd. Er vindt nettoyage van het heupgewricht plaats en ter plaatse wordt materiaal voor weefselkweken afgenomen. Vanwege nierfunctiestoornissen wordt voor de antibiotische behandeling overgeschakeld op meropenem. Ondanks deze maatregelen verbetert het klinische beeld onvoldoende en na een nieuwe CT-scan wordt nog dezelfde dag een tweede chirurgische inspectie uitgevoerd. Uit de heupgewrichtskom wordt nu necrotisch spongieus bot verwijderd. Patiënt krijgt het beeld van multipel orgaanfalen (MOF) en wordt wegens dialysebehoefte overgeplaatst naar de ICU van een andere locatie van ons ziekenhuis.

Patiënt is inmiddels ernstig ziek en heeft een strak gespannen, pijnlijk abdomen. Ter uitsluiting van een perforatie van een hol buikorgaan wordt een exploratieve laparotomie verricht. Behoudens 1 liter gelig vocht worden bij orgaaninspectie geen afwijkingen vastgesteld. Ondanks intensieve ondersteunende therapie middels cardiotonica en beademing in buikligging ontstaat een irreversibel beeld van MOF en patiënt overlijdt enige uren later.

Microbiologisch onderzoek van het necrotische heupmateriaal laat groei van Fusobacterium necrophorum zien. Bij microscopisch onderzoek en kweek ontbreken respectievelijk de specifieke morfologische kenmerken en geur van dit micro-organisme. Tijdens obductie worden tekenen van een faryngitis en van MOF gezien. De V. jugularis interna is niet getromboseerd. Post mortem wordt heteroanamnestisch keelpijn gerapporteerd.

Patiënt B

De tweede patiënt is een 19-jarige man die zich meldt op de SEH met algehele malaise, slijmerige diarree en sedert vier dagen koorts tot 40°C. Hij rapporteert keelpijn en geeft geel sputum op. Hij heeft tevens een zwelling van de linkerhals bemerkt. Enige dagen eerder ontving patiënt amoxicillineclavulaanzuur wegens de ‘aanhoudende infectieuze toestand’. Lichamelijk onderzoek laat een zieke, blanke jongeman zien. Kader 2 toont de gegevens bij opname.

Diagnose patiënt B

Onder de diagnose ‘keelpijn en algemeen ziek-zijn’ wordt patiënt ter observatie op de afdeling Interne Geneeskunde opgenomen. Een thoraxröntgenfoto laat een toppneumothorax rechts zien, alsmede verdichtingen over het linkerbovenen rechtermiddenveld (figuur 1). De kno-arts constateert geen afwijkingen. Echografisch onderzoek van de halsverdikking laat een abcederende lymfoommassa zien met trombosering van de aangrenzende V. jugularis interna sinistra. Een CT-scan bevestigt de abcedering en de trombosering in de hals (figuur 2), en toont tevens meerdere kleine perifere longabcesjes (figuur 3).

figure 1
figure 2
figure 3

De combinatie van keelpijn, septische afwijkingen en trombose van de V. jugularis interna wijst op het ‘syndroom van Lemierre’. De microbioloog adviseert daarop penicilline 20 miljoen E/24 h en metronidazol 500 mg 4 dd. Patiënt wordt tevens wegens veneuze trombose gehepariniseerd. Een echogeleide punctie van de halszwelling laat necrotisch weefsel zien zonder pusbijmenging. Later worden hieruit een Fusobacterium nucleatum en een Streptococcus sanguis geïsoleerd. Het klinische beeld klaart op en patiënt kan na veertien dagen worden ontslagen. Hij krijgt nog amoxicilline 750 mg 3 dd gedurende drie weken, metronidazol 500 mg, alsmede een kwartaal lang acenocoumarol voorgeschreven. Bij een recente telefonische controle bleek hij zonder restverschijnselen genezen te zijn.

De vergeten ziekte

De eerste casus van sepsis veroorzaakt door F. necrophorum, ook wel ‘necrobacillose’ genoemd, wordt in 1900 beschreven bij een patiënt die na een tonsillitis gevolgd door een op pest gelijkend beeld uiteindelijk overlijdt.4,5 Bloedkweek laat groei van een obligate anaerobe bacil zien. Necrobacillose wordt in de jaren hierna ‘anaerobe postanginale septikemie’ genoemd. 6,7 In 1936 beschrijft Lemierre twintig patiënten van wie er achttien sterven.8 Zij presenteren zich met faryngotonsillitis, gevolgd door een zwelling langs de M. sternocleidomastoideus en een septische tromboflebitis van de ipsilaterale V. jugularis interna. Binnen een week krijgen de patiënten hoge koorts, gevolgd door metastatische embolische abcessen, die vaak metastaseren naar longen en botten.

Lemierre claimt dat het syndroom zo kenmerkend is dat behandeling moet worden geïnitieerd voordat bacteriologisch onderzoek het definitieve bewijs levert.8 Na de introductie van antibiotica voor de behandeling van keelinfecties wordt een afname in incidentie gerapporteerd: in de periode 1974–1989 worden slechts 36 casussen beschreven.9–11

De laatste jaren wordt weer een toename gezien, waarschijnlijk als gevolg van verminderd antibioticagebruik bij keelontstekingen: de vergeten ziekte. Mogelijk spelen aanpassingen in antibiotische protocollen eveneens een rol, waardoor Fusobacterium minder tot het werkingsspectrum behoort. 6,7,12 Volgens een andere hypothese zijn er nu virulentere serotypen van Fusobacterium.13

Epidemiologie

De incidentie van het syndroom van Lemierre wordt op 0.8–1.5 per miljoen personen per jaar geschat.7 Gezien de onbekendheid bij de medische stand is de ware incidentie waarschijnlijk hoger.6 Humane necrobacillose kan twee patiëntengroepen treffen.6, 15 De eerste bestaat uit gezonde personen zonder onderliggende ziekten met een duidelijke leeftijdsvoorkeur: kinderen na een doorgemaakte otitis media, jongvolwassenen na een tonsillitis en volwassenen na dentogene infecties. Een mastoïditis of sinusitis kan op alle leeftijden leiden tot het syndroom van Lemierre. De tweede groep betreft oudere volwassenen met een onderliggende ziekte, zoals een gemetastaseerde ziekte of een immunodeficiëntie.6

Pathogenese en klinische symptomen

Bij de primaire infectie, het eerste stadium van de ziekte, zijn keelamandelen en het peritonsillaire weefsel bij 87% van de patiënten de primaire bron.16 Minder vaak komen voor (13 procent) mastoïditis, otitis media, sinusitis, odontogene infecties en primaire infecties van de hoofd-halshuid.10, 16,19 Klinische symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie, maar gaan vaak samen met koorts, abdominale pijn, nausea en vomitus. Het is onbekend hoe vaak een faryngitis op basis van F. necrophorum dan wel een ander micro-organisme, overgaat in een tweede stadium.16 Het tijdsinterval is gewoonlijk een week of minder.11,16

Volgens de recentste hypothese bereikt de ziekte het tweede stadium door bacteriële verspreiding van het peritonsillaire weefsel naar de laterale faryngeale ruimte, voornamelijk via lymfevaten.16, 20 De infectie van dit laatste compartiment kan leiden tot een tromboflebitis van de V. jugularis interna.16,19 Het meest voorkomende klinische symptoom is een pijnlijk gezwollen hals.10 Bij lichamelijk onderzoek is een getromboseerde V. jugularis interna zelden palpabel. Echter, het afwezig zijn van lichamelijke afwijkingen is in deze fase niet uitzonderlijk.10,16

Het derde stadium breekt aan wanneer een geïnfecteerde trombus losschiet en tot hematogene verspreiding voert. De longen zijn het meest aangedaan (95 procent), zoals bij patiënt B. Andere voorkeursplaatsen zijn het heupgewricht, zoals bij patiënt A, en de schouder- en de kniegewrichten. Zeldzaam is metastasering naar lever, milt of nieren.6,16,21–22 Koorts kan een teken zijn van metastasering.16 Hepato- en splenomegalie kunnen eveneens aanwezig zijn, al dan niet met abcesvorming.16,23

Diagnose en behandeling

De diagnose ‘syndroom van Lemierre’ wordt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek gesteld. Voor de praktijk is de stelregel dat iedere patiënt met een faryngitis en een pijnlijke gezwollen hals, al dan niet in combinatie met pulmonale symptomen na een acute faryngotonsillaire infectie, dit syndroom heeft totdat het tegendeel bewezen is.6,16

In het preantibiotische tijdperk was excisie van de V. jugularis interna de enige behandelingsoptie. Bij 90 procent van de patiënten bleek de ziekte toch fataal. Door antibiotica zijn morbiditeit en sterfte dramatisch gereduceerd.8,21,23,26 In een recente cohort van 109 patiënten stierven er 7.16

De eerste pijler van de moderne behandeling bestaat uit intraveneuze antibiotica werkzaam tegen anaerobe microorganismen dan wel tegen de geïsoleerde bacterie. Penicilline is de eerste keus, hoewel er incidenteel (2 procent) penicillineresistente β-lactamaseproducerende varianten zijn beschreven.10,26–28 Derhalve worden β-lactamase-resistente antibiotica met activiteit tegen anaerobe micro-organismen eveneens aangeraden.10,26 De meeste auteurs adviseren een combinatie van penicilline en metronidazol, ofwel monotherapie met clindamycine.6

Over de therapieduur bestaat geen consensus: deze varieert van 2 tot 12 weken.10,21,26 Behandeling van een bewezen tromboflebitis vereist langdurende antibiotische therapie, omdat fibrinestolsels de F. necrophorum beschermen en penetratie bemoeilijken.29

De tweede pijler van behandeling is abcesdrainage.14,26,30,31 Chirurgische excisie van de V. jugularis interna wordt gereserveerd voor patiënten met oncontroleerbare sepsis en aanhoudend bewijs van septische embolisatie, ondanks adequate toepassing van antibiotica. Echter, deze chirurgische ingreep wordt tegenwoordig aanmerkelijk minder vaak toegepast dan in het preantibiotische tijdperk.16,18 Anticoagulantiagebruik is controversieel vanwege het potentiële risico op verspreiding van geïnfecteerde trombi, maar is wel geïndiceerd bij retrograde uitbreiding naar de sinus cavernosus.6,16,18

Conclusie

Het syndroom van Lemierre is een zeldzaam ziektebeeld, dat gepaard kan gaan met ernstige ziekteverschijnselen en dat bij inadequate behandeling het overlijden van de patiënt tot gevolg kan hebben. Bekendheid is van essentieel belang, omdat vroege herkenning cruciaal is en leidt tot minder morbiditeit en sterfte. Iedere patiënt met een faryngitis en een pijnlijke gezwollen hals, al dan niet in combinatie met pulmonale symptomen na een acute faryngotonsillaire infectie, heeft dit syndroom totdat het tegendeel bewezen is. Vlotte intraveneuze behandeling met antibiotica is effectief.