Einführung

Seit Januar 2020 stellt die Behandlung schwer kranker COVID-19-Patienten Intensivmediziner*innen vor große Herausforderungen. Unlängst wurde beschrieben, dass 5–30 % der invasiv beatmeten COVID-19-Patient*innen eine COVID-19-assoziierte pulmonale Aspergillose (CAPA) entwickeln [1, 2]. Leitlinien zur Behandlung der invasiven Aspergillose (IA) sind zwar für onkologische Patienten verfügbar [3], für Intensivpatienten aber bis zuletzt nicht etabliert [4]. Im Folgenden werden bisherige Erkenntnisse zu Diagnostik und Therapie der CAPA zusammengefasst.

Das ist neu!

Definition und Diagnostik.

Das Vorhandensein einer CAPA wird, angelehnt an die IA, in „möglich“ („possible“), „wahrscheinlich“ („probable“) und „bewiesen“ („proven“) unterteilt [3]. Eine CAPA wird bei endotrachealem Nachweis von Aspergillus oder endotrachealen Nachweis von Galaktomannan („cut-off“: einmal >4,5 oder 2‑mal >1,2) kombiniert mit klinischen (z. B. unklares Fieber) oder CT-morphologischen (z. B. Infiltrate, Kavernen) Auffälligkeiten als „möglich“ definiert [5]. „Wahrscheinlich“ ist eine CAPA, wenn der Galaktomannantest im Serum (>0,5) oder in der bronchoalveolären Lavage (BAL) (>1,0) positiv ist und auch CT-morphologische Veränderungen vorhanden sind. Diese können allerdings durch COVID-typische Infiltrate maskiert sein [6]. Den Beweis für eine CAPA liefert der Direktnachweis von Aspergillus in der BAL oder im Lungenbiopsat. Die Gewinnung ist allerdings für den Patienten (z. B. Nachblutung) und das Personal (Aerosolbelastung) sehr komplikationsträchtig.

Da die CAPA zu einer erhöhten Mortalität beitragen kann, ist es essenziell, diese möglichst früh zu erkennen [6]. Deswegen sollte ein regelmäßiges Screening (z. B. einmal/Woche ein Galaktomannantest im Serum unter Beachtung der teilweise geringen Sensitivität) bei kritisch kranken COVID-19-Patienten erwogen werden [5].

Therapie.

Eine Therapieindikation der CAPA besteht bereits bei möglicher („possible“) Infektion [2]. Mittel der 1. Wahl sind Voriconazol oder Isavuconazol, das ein deutlich besseres Nebenwirkungsprofil als Voriconazol bei gleicher Wirksamkeit hat [5]. Die Therapiedauer beträgt mindestens 6 bis 12 Wochen. Sowohl (toxische) Nebenwirkungen als auch therapeutisches Versagen durch Fehldosierung und azolresistente Aspergillus-Stämme erschweren die Therapie der CAPA erheblich. Deswegen sollte bei Direktnachweis eine Resistenztestung durchgeführt und bei Azolresistenz die Therapie auf liposomales Amphotericin B umgestellt werden [5]. Zusätzlich sollte eine regelmäßige Spiegelbestimmung von Voriconazol (Ziel – Talspiegel: 2–6 mg/l) erfolgen. Die Evidenz der Spiegelbestimmung von Isavuconazol (Talspiegel > 2 mg/l) ist noch unklar [7].

Ausblick.

Die Qualität der zugrunde liegenden Evidenz der bisherigen Empfehlungen ist bedingt durch das neuartige Krankheitsbild gering. Untersuchungen zur Wirksamkeit einer Primärprophylaxe und Ergebnisse aus Patientenregistern liefern hoffentlich bald neue Erkenntnisse.

Fazit für die Praxis

  • Eine Komplikation, von der insbesondere schwer kranke COVID-19-Patienten betroffen sind, ist die COVID-19-assoziierte pulmonale Aspergillose (CAPA).

  • Bei beatmeten COVID-19-Patienten sollte eine regelmäßige Screeninguntersuchung auf invasive Aspergillose (z. B. Galaktomannan im Serum) erwogen werden.

  • Eine Therapieindikation mit Voriconazol oder Isavuconazol für mindestens 6 Wochen besteht bereits bei möglicher („possible“) Infektion.

  • Resistenztestung und Spiegelbestimmung des verabreichten Antimykotikums tragen zur Therapieoptimierung bei.