Beinvenenthrombose mit fulminanter Lungenembolie und Vorhofthrombus des rechten Herzens Thrombolyse oder Embolektomie?

Zusammenfassung

Bei dem 35 jährigen Patienten kam es 10 Tage nach eingeschränkter Immobilisierung wegen einer rechtsseitigen Sprunggelenksdistorsion zum Auftreten einer im Verlauf zunehmenden Luftnot unter Belastung. Am 14. Tag erfolgte die Einweisung in die Klinik wegen einer progredienten respiratorischen Insuffizienz unter der Verdachtsdiagnose einer Lungenembolie.

Im Perfusionsszintigramm der Lunge konnte eine beidseitige Lungenembolie mit multiplen Perfusionsdefekten, bei der farbkodierten Duplexsonographie der Beinvenen eine rechtsseitige Thrombose von Unterschenkelvenen, v. poplitea und v. femoralis superficialis festgestellt werden. Bei der transthorakalen Echokardiographie waren Zeichen des subakuten cor pulmonale sowie als Zufallsbefund eine frei flottierende Formation im rechten Herzvorhof, morphologisch einem Thrombus entsprechend, zu objektivieren. Im Computertomogramm des Thorax fanden sich ein auf der Gabel der Pulmonalarterie reitender Thrombus und eine subtotale Verlegung beider Hauptstämme. Aufgrund der vitalen Gefährdung des Patienten wurde auf die initial vorgesehene Thrombolysetherapie verzichtet und eine Thrombektomie unter extrakorporaler Zirkulation durchgeführt. Aus dem rechten Vorhof konnten ein 8,5 cm langer und 1 cm dicker Thrombus entfernt werden, aus der Pulmonalarterie mehrere bis 12 cm lange Thromben unterschiedlichen Alters. Eine echokardiographische Diagnostik sollte bei allen Patienten mit Beinvenenthrombose und/oder Lungenembolie vor Thrombolysetherapie durchgeführt werden, um eine – die therapeutische Entscheidung beeinflussende – intrakardiale Thrombusformation nicht zu übersehen. Es stellt sich zudem die Frage nach der Notwendigkeit einer generellen Thromboseprophylaxe bei ambulanten Patienten mit Immobilisation nach Trauma.