Zentralarterienverschluss Stellenwert der selektiven intraarteriellen Fibrinolyse

Zusammenfassung

Hintergrund. Die konventionelle Behandlung des Zentralarterienverschlusses (ZAV) führt in der Regel zu unbefriedigenden Ergebnissen. Eine invasive Therapiemöglichkeit stellt die selektive intraarterielle Fibrinolyse (IF) der A. ophthalmica dar. Zur Nutzen-Risiko-Abwägung beider Verfahren analysierten wir retrospektiv die Akten von 62 Patienten mit ZAV. Weiterhin wurde das Risikospektrum für einen ZAV untersucht.

Material und Methode. Krankenakten über einen Zeitraum von 5 Jahren wurden ausgewertet und Patienten nach IF (n=17) und nach konventioneller Therapie (Drucksenkung, rheologische Maßnahmen; n=45) hinsichtlich des Visus verglichen. Ausschlusskriterien für die IF waren: Eintreffen später als 8 h nach dem Verschlussereignis, medizinische Kontraindikationen wie Blutungsneigung, vorangegangene Operationen und hohes Alter (≥85 Jahre). Die IF wurde mit Urokinase (n=7) oder tPA (n=10) durchgeführt.

Ergebnisse. Bei 22 von 62 Patienten (35%) wurde eine IF erwogen, wobei in fünf Fällen aufgrund einer Gefäßstenose darauf verzichtet werden musste, so dass insgesamt 17 Patienten eine IF erhielten. Bei 40 Patienten (65%) wurde primär keine IF aufgrund von Ausschlusskriterien angestrebt. Diese waren wie folgt: 47% (19/40) trafen später als 8 h nach dem Verschlussereignis ein, 17% (7/40) stimmten der IF nicht zu, 15% (6/40) wiesen medizinische Kontraindikationen auf, 13% (5/40) waren über 85 Jahre. Bei 8% (3/40) wurde ein IF nicht in Erwägung gezogen, da ein zilioretinales Gefäß mit noch gutem Visus vorlag oder sich während der Untersuchung ein spontaner Visusanstieg ergab. Vier von 17 Patienten mit IF zeigten eine Visusverbesserung um mindestens zwei Zeilen, 12/17 hatten keine Veränderung, und 1/17 wies eine Verschlechterung um mindestens zwei Zeilen auf. Von den konservativ behandelten Patienten erreichten 16/45 eine Visusverbesserung um mindestens zwei Zeilen, bei 29/45 ergab sich keine Visusänderung. Bei drei Patienten mit IF musste aufgrund einer akuten Halbseitensymptomatik die Therapie abgebrochen werden. Häufigster Risikofaktor für den ZAV war der systemische Hypertonus bei 32% aller Patienten gefolgt vom Nikotinabusus (16%).

Schlussfolgerung. Insgesamt zeigte sich, dass ein Großteil der Patienten mit ZAV für eine eventuelle IF als Therapie der Wahl zu spät die Klinik erreicht. Bezogen auf den Visus ergab sich jedoch statistisch kein Unterschied zwischen IF und konventioneller Behandlung. Aufgrund des Komplikationsrisikos bei der IF sollte eine prospektive Studie den Stellenwert der IF festlegen. Konsequente Blutdruckeinstellung ist als notwendige Prophylaxe gegen einen ZAV anzusehen.

Abstract

Background. Conventional treatment of a central retinal artery occlusion usually has a poor prognosis but intra-arterial fibrinolysis (IF) of the ophthalmic artery is an invasive treatment option. The importance of IF was evaluated in 62 patients with central retinal artery occlusion and in addition the risk spectrum for this disease was considered.

Material and methods. Data from charts of 62 patients were retrospectively analysed. Visual recovery after IF (n=17) was compared to conventional treatment (e.g. decrease of IOP, improvement of rheological conditions, n=45). Patients were excluded from IF if the occlusion was present for more than 8 h, if there was a history of bleeding and previous operations, or if they were older than 85 years. IF was performed using either urokinase (n=7) or tPA (n=10).

Results. Out of 62 patients, 22 (35%) with central retinal artery occlusion underwent catheterisation. Stenosis of the carotid artery excluded IF in 5 out of these 22 cases, therefore only 17 patients were treated by IF. Of the patients, 40 (65%) were excluded from IF for various reasons: 47% (19/40) arrived later than 8 h after occlusion, 17% (7/40) did not consent to IF, 15% (6/40) had medical contraindications and 13% (5/40) were over 85 years of age. Two patients required no IF because of a cilioretinal anastomosis with moderate visual acuity and another patient showed spontaneous visual recovery during ophthalmic examination. Of the 17 patients treated with IF, 4 achieved an improvement of visual acuity by more than 2 lines, no change of visual acuity was observed in 12/17 patients and 1/17 lost more than 2 lines after treatment. Of the 45 conservatively treated patients, 16 achieved improvement by more than 2 lines and no change occurred in 29/45 patients. Three patients treated with IF suffered from a stroke during treatment. The main risk factor for central retinal artery occlusion was high blood pressure in 32% of all cases and nicotine abuse in 16%.

Conclusions. Many patients presented too late for IF. However, there was no statistical difference between patients with IF and conventional treatment with regards to the improvement of visual acuity. Additionally there is an increased risk of a stroke from IF, therefore a prospective study is necessary to evaluate the importance of IF. Stabilisation of high blood pressure may be the best prophylaxis for preventing a central retinal artery occlusion.