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Antibiotika-Resistenz: Ethische Aspekte einer drängenden Herausforderung

Antibiotic resistance: ethical aspects of an urgent challenge

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Ethik in der Medizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Dieser Artikel beschreibt die ethischen Herausforderungen, die sich durch das Problem der Antibiotikaresistenz (ABR) ergeben. Wir legen die Ursachen für ABR dar und argumentieren, dass eine effektive Bekämpfung der ABR es erforderlich macht, den derzeitigen Antibiotikagebrauch drastisch zu reduzieren. Allerdings müssen hierbei auch die ethischen Probleme, die durch ABR entstehen, berücksichtigt werden. ABR führt zum einen zur Verstärkung bereits bestehender Herausforderungen im Infektionsschutz, zum anderen wirft sie neue ethische Probleme auf. Wir argumentieren, dass sich diese Probleme vor allem in Bezug auf kollektive Handlungsentscheidungen und gerechte Ressourcenverteilung ergeben. Um den Konsum von Antibiotika fair zu reduzieren, entwickeln wir anschließend sowohl ein kontraktualistisches Prinzip für die Rationierung, als auch erste Vorschläge zu dessen Implementierung. Hierbei skizzieren wir Risikogrenzen für die Patienten, bei denen ein Verzicht auf Antibiotikatherapie gerechtfertigt werden kann.

Abstract

Definition of the problem In this article the ethical challenges posed by antibiotic resistance (ABR) are discussed. Arguments We outline the causes of ABR and argue that an effective policy to combat the challenge in the future will necessitate a drastic reduction of antibiotic use. However, such a reduction will lead to ethical problems, which policy makers must take into account. ABR not only exacerbates existing normative challenges in infectious disease control, but creates new problems that have not yet been addressed. In this article, it will be argued that these new problems arise mainly with regard to the fair distribution of scarce resources and the regulation of collective actions. Conclusion In this paper a contractualist approach to establish fair policies for the restriction of antibiotic use is suggested and its practical implications are discussed. To this end, we introduce and defend a threshold for the acceptable risk of an adverse outcome to which a patient may legitimately be subjected.

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Notes

  1. Abhängig vom Grad der Resistenz werden Bakterien als resistant, multi-drug resistant (MDR) oder extensively drug resistant (XDR) klassifiziert, wobei eine genaue Klassifizierung bisher nicht für alle Erreger existiert [49].

  2. Die amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention definieren Antibiotikaresistenz folgendermaßen: “Antibiotic resistance is the ability of bacteria or other microbes to resist the effects of an antibiotic. Antibiotic resistance occurs when bacteria change in some way that reduces or eliminates the effectiveness of drugs, chemicals, or other agents designed to cure or prevent infections. The bacteria survive and continue to multiply causing more harm” [9].

  3. Alexander Fleming warnte bereits 1945 in seiner Dankesrede für den Nobelpreis, der ihm für die Entdeckung des Penicillins verliehen wurde, dass der Einsatz von Antibiotika in zu geringer Dosierung Bakterien resistent werden lasse [21].

  4. Die Ursachen für ABR sind komplex und werden hier nur skizziert. Für eine detaillierte Diskussion siehe [32].

  5. Für eine Diskussion des sehr relevanten Einsatzes von Antibiotika in der Viehzucht, für die hier der Platz fehlt, vgl. [32].

  6. Allerdings werden längst nicht alle resistenten Keime in Krankenhäusern übertragen, wie die wachsende Zahl von Infektionen mit community-acquired MRSA verdeutlicht (vgl. [41]).

  7. Die Entwicklung von Medikamenten mit neuem Wirkungsmechanismus setzt große Forschungsinvestitionen voraus, deren Erfolg unsicher ist. Nach der Entwicklung sind realisierbare Gewinne durch den kurzen Verschreibungszeitraum, das relative geringe Verkaufsvolumen (vor allem für „Drugs of last resort“) niedriger als für Arzneimittel für chronische Krankheiten [40].

  8. Ausnahmen sind [2, 3, 23, 31, 36, 42]. In vielen dieser Beiträge wird unserer Ansicht nach die notwendige Diskussion über die ethischen Folgen der ABR jedoch auf spezifische Aspekte beschränkt, und wesentliche Teile des Problems werden gar nicht oder unvollständig berücksichtigt.

  9. Das deutsche Infektionsschutzgesetz (IfSG) lässt beispielsweise weitreichende Einschränkungen der persönlichen Grundrechte zu, vgl. IfSG (BGBl. I S. 1045, Juli 2000).

  10. „Weicher“ Paternalismus bezeichnet nach gängiger Definition Eingriffe zum Wohl des Patienten, wenn dieser eingeschränkt oder nicht einwilligungsfähig ist, etwa in der Notfallmedizin. Unter „harten“ Paternalismus fallen Maßnahmen, die gegen den erklärten Willen eines Patienten zu dessen Wohl vorgenommen werden. Sie sind aus guten Gründen extrem selten geworden, sollten nur kurzfristig sein und bedürfen sorgfältiger Situationsanalyse, Begründung und Überprüfung.

  11. Zukünftige Kosten werden oft diskontiert. Die Grundannahme ist, dass der Grenznutzen einer Ressource mit der Zeit abnimmt, da ihre Produktionskosten fallen, so dass der Nutzen heute größer ist als in der Zukunft. Diskontierung ist jedoch ein problematisches Konzept, wenn es auf menschliches Wohlergehen zu zwei verschiedenen Zeitpunkten angewandt wird (vgl. [7]).

  12. Für Utilitaristen hängt beispielsweise der moralische Wert einer Handlung davon ab, ob er Nutzen maximiert, und nicht, ob keiner der Betroffenen einem solchen Prinzip der Nutzenmaximierung begründet widersprechen kann.

  13. Für eine umfassendere Argumentation siehe [35].

  14. Das Argument, dass jedes noch so kleine Risiko ein Anlass zur Behandlung ist, werden wir hier nicht diskutieren, da es offensichtlich falsch ist (auch wenn es oft die Praxis zu leiten scheint). Antibiotika haben, wie erwähnt, eine eingebaute Anwendungsbegrenzung und die völlig risikounabhängige, nur auf den individuellen Nutzen abzielende Gabe würde in kurzer Zeit dazu führen, dass sie gar nicht mehr zur Verfügung stehen. Die risikounabhängige Gabe ist selbstzerstörerisch; von der Ressourcenverschwendung einmal abgesehen.

  15. Der Name des CRB-65 setzt sich aus den Dimensionen zusammen, die er berücksichtigt: Bewusstseinstrübung (Confusion), Atemfrequenz (Respiratory Rate), Blutdruck (Bloodpressure) und Alter (über 65) [33].

  16. Bei klinischen Leitlinien liegen die Empfehlungen für bestimmte Behandlungen bei langfristigen, also etwa 10-Jahresrisiken, oft bei 20 % oder höher; bei kurzfristigeren Risiken (etwa präoperativ) liegen die Grenzen niedriger.

  17. Dies gilt für alle Formen der Rationierung im Gesundheitswesen; s. das einschlägige Modell „accountability for reasonableness“ von [12].

  18. Die Vorschläge beziehen sich vor allem auf die niedergelassene Praxis, in der in Deutschland mehr als 80 % der Verschreibungen erfolgen (s. [8]); dennoch sind Risikogrenzen auch für den klinischen Kontext denkbar, etwa eine perioperative Antibiotikaprophylaxe nur bei mind. 10 % Risiko einer Infektion.

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Authors and Affiliations

  1. Institut für Experimentelle Medizin, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, Arnold-Heller-Str. 3, Haus 28, 24105, Kiel, Deutschland

    Jasper Littmann &  Alena Buyx

Authors
  1. Jasper Littmann
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  2. Alena Buyx
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Littmann, J., Buyx, A. Antibiotika-Resistenz: Ethische Aspekte einer drängenden Herausforderung. Ethik Med 27, 301–314 (2015). https://doi.org/10.1007/s00481-014-0328-2

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