Hintergrund und Fragestellung

Obwohl wirksame Behandlungsverfahren existieren und seit vielen Jahren Leitlinien zur Schmerzbehandlung veröffentlicht sind, zeigen nationale und internationale Erhebungen, dass die Qualität der Schmerztherapie im Krankenhaus Defizite aufweist [1, 7, 9, 16, 17]. In deutschen Krankenhäusern beklagen ca. 50 % aller Patienten immer noch inakzeptable Schmerzen [4, 9, 17]. Diese Einschätzung wird auch von einem Health-Technology-Assessment(HTA)-Bericht im Auftrag des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information bestätigt [6]. Gerade die Behandlung von Schmerzen konservativ behandelter Patienten zeigt dabei erhebliche Defizite auf [9]. Auch sind im Vergleich zu den operativen Disziplinen in den nichtoperativen Versorgungsbereichen seltener etablierte Strukturen und Prozesse des Schmerzmanagements implementiert [3].

Die Konferenz der Gesundheitsministerinnen und -minister, Senatorinnen und Senatoren (GMK) hat im Jahr 2015 den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gebeten, „Qualitätskriterien für ein strukturiertes Akutschmerzmanagement der Krankenhäuser zu entwickeln“ [5]. Dabei stellte die Gesundheitsministerkonferenz (GMK) fest, „dass die Qualität der stationären Versorgung bestimmende Faktoren zunehmend in der Krankenhausplanung Berücksichtigung finden“, und begrüßte das im Koalitionsvertrag zwischen den die Bundesregierung tragenden Fraktionen vorgesehene Ziel, „Qualität als weiteres Kriterium für Entscheidungen der Krankenhausplanung gesetzlich einzuführen“ [5].

Für die operative Medizin hat sich in Deutschland zur Darstellung und Sicherung der Qualität der postoperativen Schmerztherapie das Benchmarking-Tool QUIPS (Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie, siehe auch www.quips-projekt.de) etabliert [10, 12]. Für die Darstellung und Sicherung der Ergebnis- und Prozessqualität des Schmerzmanagements in konservativen Versorgungsbereichen gibt es bisher kein entsprechendes Erfassungsinstrument.

Ziel dieses Projekts (Qualitätsverbesserung in der Schmerztherapie konservativer [nichtoperativer] Patienten, Projektakronym: QUIKS) ist es analog zu dem auf die operative Schmerztherapie ausgerichteten Qualitätssicherungsinstrument QUIPS ein Modul für Ergebnis- und Prozessparameter für Patienten im Rahmen einer konservativen Krankenhausbehandlung zu entwickeln und klinisch zu validieren.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Projektablauf

Das QUIKS-Modul wurde in Projektphasen entwickelt:

  1. 1.

    Adaption des QUIPS-Ergebnisfragebogens durch eine interprofessionelle und interdisziplinäre Arbeitsgruppe (siehe Autoren) an Gegebenheiten der konservativen Medizin und systematische Testung auf Verständlichkeit an Patienten

  2. 2.

    Adaption des Prozessbogens des QUIPS-Moduls mit Entwicklung der Diagnosecodierung und Festlegung der Medikamentenauswahl und demografischen Parameter

  3. 3.

    Anpassung der Erfassungsbögen nach initialer Testung

  4. 4.

    Klinische Validierung und standardisierte Erfassung von Ergebnis- und Prozessqualität mit dem erarbeiteten Modul

Erstellung des Ergebnisfragebogens

Bei der Adaption des QUIPS-Ergebnisfragebogens (Version 2.2) musste der fehlende definierte zeitliche und kausale Bezug zu dem operativen Trauma berücksichtigt werden. Nach den Erfahrungen der Phase 1 gab es deshalb den Konsens, die Datenerfassung nicht am ersten Tag nach der Operation wie bei QUIPS, sondern am 3. stationären Tag (Aufnahmetag = 0) durchzuführen. Die Frage nach vorbestehenden chronischen Schmerzen (Frage 1a „Hatten Sie ständige Schmerzen, die drei Monate oder länger andauerten, bevor Sie ins Krankenhaus gekommen sind?“) und deren Intensität (Frage 1b „Falls ja, wie stark waren diese Schmerzen meistens?“) wurde an den Anfang des Fragebogens gestellt und nach einem Bezug zur aktuellen Krankenhausaufnahme gefragt. Es wurden außerdem zusätzliche Fragen zur Schmerzintensität bei Aufnahme (Frage 2b „Wie stark waren Ihre Schmerzen bei der Aufnahme ins Krankenhaus?“) und bei schmerzhaften Prozeduren/Maßnahmen eingefügt (Frage 2c „Bitte kreuzen Sie hier den stärksten Schmerz an, den Sie seit Ihrem Krankenhausaufenthalt bei schmerzhaften Prozeduren/Maßnahmen (z. B. Untersuchung, Eingriff, Punktion, Behandlung) hatten.“).

Die Erfassung der maximalen Schmerzintensität (Frage 3c) und der Intensität bei Ruhe (Frage 3a) und bei Belastung (Mobilisierung, Bewegung, Waschen, Husten, Durchatmen; Frage 3b) wurde in der Frage „auf die letzten 24 h“ bezogen (entgegen „seit der Operation“ bei QUIPS; z. B.: Frage 3a „Bitte kreuzen Sie hier den Schmerz an, den Sie innerhalb der letzten 24 h hatten, wenn Sie sich ruhig verhalten haben.“).

Nach initialer Testung auf Verständlichkeit in Phase 1 wurde in Phase 3 der entsprechend angepasste Fragebogen verwendet. Aufgrund der Heterogenität der ursächlichen Schmerzentitäten, die anders als im operativen Kontext häufig nicht im unmittelbaren Bezug zur aktuellen Behandlung standen, wurde für den Kontext von QUIKS die Erfassung einer Liste konkreter Schmerzentitäten vor den Fragen zur Schmerzintensität ergänzt (Frage 2a „Haben Sie bisher während Ihres Aufenthalts im Krankenhaus an einer oder mehreren der folgenden Schmerzarten gelitten?“). Die Patienten sollten in einem zweiten Schritt auch den subjektiv „schlimmsten Schmerz“ auswählen. Die hierzu eingefügte Tabelle wurde in Phase 3 erneut an einem kleinen Patientenkollektiv auf Verständlichkeit getestet. Die Fragen zur Beteiligung an Entscheidungen zur Schmerztherapie und zu nichtmedikamentösen Methoden aus der Version 2.2. wurden von QUIPS nicht übernommen, da sie nach Einschätzung der Autoren einen spezifischen Kontext zur elektiven (perioperativen) Therapie haben.

Die Endversion des QUIKS-Fragebogens umfasste letztlich insgesamt acht Fragen, die sich zum Teil aus mehreren Teilfragen zusammensetzen. Die Beantwortung der einzelnen Fragen war entsprechend QUIPS entweder mithilfe einer 11-stufigen numerischen Rating-Skala (0 bis 10, NRS) oder in binärer Form („ja“ oder „nein“) möglich.

Erstellung des Prozesserfassungsbogens

Der Prozesserfassungsbogen wurde auf Grundlage des bestehenden QUIPS-Dokuments (Version 2.2) durch die Arbeitsgruppe adaptiert. Kernproblem war, dass bei den nichtoperativen Patienten Aufnahme und Entlassungsdiagnose oft nicht kongruent sind und die endgültige Diagnose (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, englisch: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; ICD) oft erst im Verlauf der Behandlung bzw. zum Abschluss definiert wird. Auch ist durch die Diagnose kein sicherer Bezug zur Schmerzsituation der befragten Patienten gegeben. Dieser Bezug ist im operativen Kontext durch die eine operative Prozedur (QUIPS nutzt den Operationen- und Prozedurenschlüssel, OPS) klar definiert und erlaubt eine sinnvolle OPS-bezogene Gruppierung von Patienten. Um die Möglichkeit des Benchmarkings zwischen Patientengruppen mit definierten Erkrankungsbildern zum Erhebungszeitpunkt von QUIKS zu ermöglichen, wurde ein zweistufiges Zuordnungssystem entwickelt. Ziel hierbei war, ein datenschutzrechtlich deutlich aufwendigeres und impraktikables Verfahren mit einer zweizeitigen Erfassung der ICD-Diagnose zur/nach Entlassung zu vermeiden. Stufe 1 umfasst die Zuordnung des Erkrankungsbilds zu 13 Hauptgruppen, die sich auf erkrankte Organe oder Organsysteme (Bewegungsorgane, Herz, Kreislauf, Magen/Darm, Leber/Pankreas/Milz, Niere, Lunge, Nervensystem, Haut) bzw. übergeordnete Krankheitsursachen beziehen (Stoffwechsel/Hormone, Infektionen, Blut und maligne Neoplasien). Dabei dienten die ICD-10 (aktuelle, international gültige Ausgabe) und ihre Kapitel als Orientierung.

In Stufe 2 ist innerhalb dieser Hauptgruppen die Zuordnung einer spezifischen Wortdiagnose in Untergruppen entsprechend häufiger Erkrankungsbilder der jeweiligen Hauptkategorie möglich. In der Evaluationsphase wurden auf Ebene der Untergruppen sowohl Haupt- als auch soweit möglich Nebendiagnosen erfasst (Hauptdiagnose umkreist, Nebendiagnosen angekreuzt). Lag eine Hauptdiagnose vor, die zum Befragungszeitpunkt für den Datenerfasser nicht zu differenzieren war, wurde sie als „nicht erhebbar“ dokumentiert. Hauptdiagnosen, die nicht in den Untergruppen aufgeführt waren, wurden als „sonstige Hauptdiagnose“ dokumentiert.

Zudem wurde die Liste der aufgeführten Wirkstoffe zur Erfassung der Medikation erweitert, da sich in der Testphase darstellte (insbesondere im Kontext der Koanalgetika), dass mehr verordnete Substanzen relevant waren, als in der bisherigen Tabelle bei QUIPS abgebildet waren.

Zudem wurde eine differenzierte Erfassung zwischen Vormedikation (vor der aktuellen Aufnahme) und aktueller Behandlungsmedikation ergänzt. Dabei wurde aufgrund fehlenden Bezugs zu einem konkreten Ereignis (im Vergleich zu QUIPS „seit der Operation“) die aktuelle Medikation auf den Tag vor der Datenerfassung (volle 24 h) bezogen. Acetylsalicylsäure (ASS) wurde erst ab einer Dosierung von 500 mg als Analgetikum erfasst. Die Testung der Umsetzbarkeit der Erfassung der Prozess- und Medikationsdaten und die diagnostische Einordnung in die vorgegebenen Hauptgruppen erfolgten an einer weiteren Testgruppe (50 Patienten, 42 vollständig teilgenommen).

Klinische Validierung (Phase 4)

Nach Anpassung und kurzem Retest der Erfassungsdokumente aus den ersten beiden Testphasen erfolgte die Phase der klinischen Validierung im laufenden Behandlungsbezug im Zeitraum von April bis Oktober 2016. Patienten wurden auf Stationen der Universitätsmedizin Göttingen, des Universitätsklinikums Jena und des Krankenhauses Martha-Maria in Halle untersucht. Patienten wurden ohne vorherige Bewertung oder Selektion entsprechend der Aufnahmediagnose oder einer bereits bestehenden chronischen Schmerzerkrankung für die Teilnahme an der Befragung konsekutiv ausgewählt. Dabei wurden jedoch die einzelnen Stationen in Intervallen besucht, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, keine der bereits teilgenommenen Patienten erneut anzusprechen.

Einschlusskriterien waren: Aufnahme in eine nichtoperative Fachabteilung, Einwilligung durch den Patienten, Volljährigkeit, Behandlung mindestens bis Krankenhaustag 3, Deutschkenntnisse zum Verständnis der Einwilligung und des ergebnisbezogenen Fragebogens, Anwesenheit auf Station. Die eingeschlossenen Patienten wurden primär von Fachdisziplinen der inneren Medizin (Kardiologie, Pulmologie, Gastroenterologie, Hämatologie/Onkologie, Nephrologie und Rheumatologie), der Neurologie und der Dermatologie behandelt.

Ethische Beratung und Datenschutz

Das QUIPS-Projekt wurde durch die Ethik-Kommission der Universität Jena beraten. Im Kontext der Erstellung des Moduls QUIKS erfolgte die Vorlage und Beratung der Projektskizze zudem durch die Ethik-Kommission der Universitätsmedizin Göttingen (Ergebnis: keine ethisch-/rechtlichen Bedenken; Antragsnummer 34/2/16). Die Patienten willigten nach Aufklärung schriftlich in die Teilnahme ein und hatten nach der Aufklärung jederzeit die Möglichkeit die Erhebung abzubrechen. Nach Zusammenführung von Ergebnis- und Prozessfragebogen und der anonymisierten elektronischen Dateneingabe war keine Rückverfolgung mehr zum jeweiligen Patienten möglich.

Erfassungsprozedere

Das Vorgehen bei der Datenerfassung wurde in einer schriftlichen Arbeitsanweisung festgehalten. Diese ergänzte die QUIPS-SOP hinsichtlich prozeduraler Besonderheiten bei QUIKS. Nach einer kurzen Instruktion durch den Befragenden (Doktorand CB) oder pflegerische Schmerzexpertinnen (die nicht in die unmittelbare Patientenversorgung eingebunden waren) und schriftlicher Einwilligung zur Teilnahme an der Erfassung und wissenschaftlichen Nutzung der Daten wurde dem Patienten der Fragebogen zum selbstständigen Ausfüllen gegeben. Der Zeitaufwand betrug etwa 5 bis 10 min. Parallel wurden die erforderlichen Prozessparameter aus den Klinikunterlagen durch den Erfasser aufgenommen. Gründe für einzelne offene Fragen bei Rückgabe wurden in der Evaluationsphase erfragt. Für Verständnisschwierigkeiten konnte einfache Hilfestellung angeboten werden. Bei letztendlich unvollständig ausgefüllten Fragebögen wurden die betroffenen Felder als „fehlend“ dokumentiert.

Quantitative und qualitative Auswertung

Die Auswertung der erhobenen Daten erfolgte mithilfe von SPSS Statistics Version 24 (IBM, Armonk, USA). Zunächst erfolgte die deskriptive Darstellung. Angaben auf der NRS wurden mit Median und 25 %- bzw. 75 %-Quartil (Q1 bzw. Q3) dargestellt. In der qualitativen Bewertung der Konstruktvalidität wurde eine explorative Faktorenanalyse durchgeführt, mit Hauptkomponentenanalyse als Extraktionsmethode und Promax-Rotation. Dabei wurde zunächst mit dem Kaiser-Meyer-Olkin-Kriterium (KMO) und dem Bartlett-Test überprüft, ob der Datensatz für eine Faktorenanalyse geeignet ist. Diese Analyse folgte dem Vorgehen bei der Validierung von QUIPS und PAIN OUT [12, 14, 15]. Ziel der Faktorenanalyse war es, von den gewählten Fragen auf übergeordnete Faktoren zu schließen und dabei Fragegruppen zu identifizieren, die klinisch relevante Konstrukte wie Schmerz und funktionelle Beeinträchtigung klinisch sinnvoll erfassen, und mit den Ergebnissen von QUIPS und PAIN OUT für postoperative Patienten zu vergleichen.

Die Reliabilität im Sinne des inneren Zusammenhangs der Fragen einer Skala wurde mithilfe von Cronbachs α als Maß der internen Konsistenz getestet. Angestrebt wird ein Wert von >0,7. Cronbachs α ist der Anteil der beobachteten Score-Varianz, der als wahrheitsgetreue Score-Varianz gilt. So bedeutet ein Cronbachs α von 0,75 für einen Test, dass 25 % der Varianz zufällig und nicht aussagekräftig sind. Cronbachs α ist kein Test für die Unidimensionalität einer Skala. Eine Erfassung der Test-Retest-Variabilität war für die vorliegende Skala aus praktischen Gründen (Veränderung des klinischen Zustands, Effekt von Medikation) nicht praktikabel.

Die differenzielle Validität, also die Möglichkeit im klinischen Kontext relevante Aussagen treffen zu können, wurde durch den Vergleich klinisch definierter Patientengruppen mit dem Mann-Whitney-U-Test überprüft. Hier wurden Schmerzintensität und funktionelle Beeinträchtigung zwischen Patienten mit zwei im Hinblick auf die Schmerzsymptomatik klinisch unterschiedlichen Hauptdiagnosen exemplarisch verglichen (Patienten mit Schlaganfall und transitorisch ischämischer Attacke [TIA] versus Patienten mit malignen Grunderkrankungen). Als Signifikanzniveau wurde p ≤ 0,05 festgelegt.

Ergebnisse

Im Zeitraum von April bis Oktober 2016 wurden an den drei Standorten 1317 Patienten (Göttingen n = 1050, Jena n = 149, Halle n = 118) nach Sichtung der Belegungspläne zur Teilnahme eingeladen, von denen 74 % (n = 973) zustimmten und in die Analyse eingeschlossen wurden. 26 % (n = 344) der ausgewählten Patienten konnten nicht teilnehmen bzw. eingeschlossen werden: 187 Patienten waren am Befragungstag entweder bereits entlassen oder nicht auf der Station anzutreffen (mehrmalige Kontaktversuche), 75 Patienten lehnten die Teilnahme ab, 45 waren kognitiv, sprachlich und 37 aufgrund eines schlechten Allgemeinzustands nicht in der Lage teilzunehmen.

Folgende Angaben beziehen sich auf die eingeschlossenen Patienten: 403 der Patienten kamen aus der inneren Medizin (n = 403 – differenziert (n): 141 Kardiologie, 30 Pulmologie, 188 Gastroenterologie, 6 Hämatologie/Onkologie, 31 Nephrologie, 37 Rheumatologie), 401 aus der Neurologie und 169 aus der Dermatologie. Das Geschlechterverhältnis war ausglichen (51 % Männer und 49 % Frauen), der Altersgipfel der Patienten lag zwischen 71 und 80 Lebensjahren (LJ; 0,5 % bis 20 LJ, 3 % 21–30 LJ, 4 % 31–40 LJ, 9 % 41–50 LJ, 18 % 51–60 LJ, 22 % 61–70 LJ, 28 % 71–80 LJ, 12 % 81–90 LJ, 1 % >91 LJ). Der Großteil füllte den Fragebogen eigenständig aus, 33 % der Patienten benötigten Unterstützung, meist in Form eines Interviews.

Vorbestehende Schmerzen (1a–c).

Unter allen teilnehmenden Patienten kam es bei diesen Fragen in 15 % der Fälle zu widersprüchlichen Angaben. Meist wurde trotz Verneinung vorbestehender Schmerzen eine Schmerzintensität vorbestehender Schmerzen von NRS >0 angegeben oder der vorbestehende Schmerz als Grund für die Krankenhausaufnahme bewertet. Von den sinngemäß korrekt antwortenden Patienten (Fragen 1b und 1c nur relevant, wenn Frage 1a mit „ja“ beantwortet wurde) lagen nach eigener Angabe bei 51 % vorbestehende chronische Schmerzen vor. Für 43 % dieser Patienten waren diese Schmerzen Grund für die Klinikaufnahme (7 Patienten ohne Angaben).

Schmerzentität und Intensität (2a–c;-3a–c).

Von allen Patienten machten 78 % (n = 755) Angaben zu vorhandenen Schmerzentitäten während des Krankenhausaufenthalts (Mehrfachangaben), häufigste Angaben: Rückenschmerzen (48 %), Gelenkschmerzen (39 %), Kopfschmerzen (32 %) und Nackenschmerzen (29 %). Nur in 24 % der Fälle erfolgte dabei die erbetene Festlegung auf die im Vordergrund stehende Schmerzentität (Festlegung auf eine „schlimmste“ Schmerzentität), häufigste Angaben: Rücken- (19 %), Gelenk- (15 %), Kopf- (11 %), Bauch- (9 %), Muskel- (7 %) und Nervenschmerz (6 %) sowie Schmerz bei Untersuchung, Eingriff, Punktion, Behandlung (6 %) und „andere“ (6 %); alle weiteren Angaben <5 %.

58 % (n = 567) der Patienten gaben an, bereits bei Krankenhausaufnahme Schmerzen gehabt zu haben (= Schmerzintensität bei Aufnahme NRS >0). Wurden alle Patienten in die Auswertung eingeschlossen, war der Median der subjektiv bewerteten Schmerzintensität bei Krankenhausaufnahme 3 (0–6) auf der NRS. Wurden nur Patienten ausgewertet, die angegeben hatten, bei Aufnahme Schmerzen gehabt zu haben (Patienten mit Schmerzintensität NRS >0 bei Aufnahme), war der Median der Schmerzintensität 5 (3–8). Während diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen hatten 59 % (n = 513) der Patienten Schmerzen (alle Patienten: Median 3 [0–6] auf der NRS, nur Patienten die bzgl. diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen eine Schmerzintensität NRS >0 angaben: Median 5 [3–7]). Bezogen auf die letzten 24 h vor der Befragung gaben 62 % der Patienten Schmerzen an (= maximale Schmerzintensität innerhalb der vergangenen 24 h >0). Die Intensität in Ruhe, unter Belastungen und die maximale Schmerzintensität bezogen auf die 24 h vor der Erfassung sind in Abb. 1 dargestellt.

Abb. 1
figure 1

Schmerzintensität in Ruhe (a [n = 969] und ba [n = 616], Frage 3a), bei Mobilisierung, Bewegen, Waschen, Husten, Durchatmen (c [n = 967] und da [n = 609], Frage 3b) und maximale Schmerzintensität (e [n = 964] und fa [n = 606], Frage 3c). aPatienten mit einer Schmerzintensität von NRS ≥1; dargestellt werden jeweils Median und 25 %- bzw. 75 %-Quartil

Full size image

Funktionelle Beeinträchtigungen (4a–d) und Symptome bzw. mögliche therapiebedingte Nebenwirkungen (5a–d).

Bezogen auf den Zeitraum der letzten 24 h vor der Befragung wurde von fast allen Patienten (99 %) mindestens eine zustimmende Angabe zu funktionellen Beeinträchtigungen oder Einschränkungen des Allgemeinzustands bzw. therapiebedingten Nebenwirkungen gemacht (Fragen 4a + c je n = 963, 4b 961, 4d n = 960, 5a n = 970, 5b + c n = 966, 5d n = 969). Insgesamt zeichnete sich ab, dass über alle Fachbereiche ein relevanter Anteil der Patienten Einschränkungen empfand (Tab. 1), am häufigsten Beeinträchtigungen bei Bewegung (4a). Bei den Fragen 4 und 5 wurde in den Interviews deutlich, dass Patienten Schwierigkeiten hatten, die erfragten Beeinträchtigungen und Symptome rein auf Schmerzen oder ihre Therapie zurückzuführen. Vielfach wurden diese jedoch eher als Symptome einer allgemeinen Grunderkrankung oder als Folge des Krankenhausaufenthalts interpretiert.

Tab. 1 Funktionelle Beeinträchtigungen (4a–d), therapiebedingte Nebenwirkungen (5a–d), Informationen zur Schmerztherapie und Wunsch nach mehr Schmerzmitteln
Full size table

Patienteninformation und Zufriedenheit (6, 7 und 8).

Von allen Patienten gaben 37 % (44 % der Patienten mit maximaler Schmerzintensität >0 innerhalb der vergangenen 24 h) an, über Möglichkeiten einer Schmerztherapie informiert worden zu sein (Tab. 1). 13 % aller Patienten (19 % der Patienten mit maximaler Schmerzintensität innerhalb der vergangenen 24 h) gaben einen Wunsch nach mehr Schmerzmitteln an (keine Angaben machten: Frage 6: n = 15, 1 %; Frage 7: n = 28, 2 %, Tab. 1).

Von den 605 Patienten mit Nennung einer maximalen Schmerzintensität von NRS >0 innerhalb der vergangenen 24 h machten 81 % (n = 491) Angaben zur Zufriedenheit mit der Schmerzbehandlung (Median 8 [5–10]; 99 Patienten gaben an, keine Therapie benötigt zu haben, und machten deshalb hier keine Angaben, 27 fehlende Werte).

Prozessparameter

Die Zuordnung zu übergeordneten Diagnosegruppen anhand von Organsystemen gelang bis auf 9 Patienten (Tab. 2). Abb. 1 zeigt die Verteilung der maximalen Schmerzintensität in den übergeordneten Gruppen. 94 % der Patienten konnte zudem anhand der Wortdiagnosen eine abgrenzbare Hauptdiagnose zugeordnet werden; als „sonstige Hauptdiagnose“ wurde am häufigsten aufgeführt: gastrointestinale Blutung (5 %), Stauungsdermatitis (3 %) und mit je 2 % amyotrophe Lateralsklerose (ALS), chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP), Leberzirrhose, Myasthenia gravis und Prurigo nodularis.

Tab. 2 Hauptdiagnosegruppen
Full size table

12 % (n = 114) der Patienten hatten in der Vormedikation Opioide, 18 % (n = 170) ein Nichtopioid und 15 % (n = 143) der Patienten ein Koanalgetikum. Während des Klinikaufenthalts erhielten 20 % (n = 135) der Patienten Opioide; im Vergleich zur Vormedikation lediglich 21 Patienten mehr (14 % Nichtopioide und 18 % Koanalgetika, ebenso kaum verändert zur Vormedikation). Spezielle Schmerztherapieverfahren wurden im Erfassungskollektiv nicht eingesetzt. Bei 23 % der Patienten waren Analgetika fest verordnet, bei 48 % eine Bedarfsmedikation. Eine Dokumentation von Schmerzintensität in der Patientenkurve erfolgt bei nur 18 % der Patienten, Werte zusätzlich zu der Routine, z. B. zur Effektivitätskontrolle nach Gabe einer Bedarfsmedikation, wurden in keinem Fall dokumentiert.

Qualitative Auswertung des Erhebungsinstruments

Faktorenanalysen.

Zu Beginn der Auswertung wurde die Eignung des Datensatzes zur Faktorenanalyse durch das Kaiser-Meyer-Olkin-Kriterium (KMO-Wert = 0,856) und den Bartlett-Test (ungefähres Chi-Quadrat 2234,301, p ≤ 0,001) überprüft und bestätigt (und in Anlehnung an das Vorgehen bei QUIPS für die Fragen 2b bis 8 zunächst auf drei Faktoren festgelegt). Hiermit wurden 43,6 % der Varianz erklärt (Tab. 3A). Bei Zugrundelegen des Kaiser-Guttmann-Kriteriums zur Bestimmung der Anzahl relevanter Faktoren (nur Eigenwerte >1,0 berücksichtigt), wäre eine vierfaktorielle Lösung gewählt worden (Tab. 3A), mit der 50,2 % der Varianz erklärt worden wären. Deshalb wurde als weitere Gegenkontrolle der Faktorenlösung der Scree-Test (Ellenbogenkriterium) durchgeführt. Hier wurde deutlich, dass der vierte Faktor (Eigenwert 1,044) nur gering oberhalb des Niveaus der Zufallskorrelation lag (Abb. 2a). Aufgrund dessen und der besseren Vergleichsmöglichkeiten mit QUIPS wurde als erstes Ergebnis die dreifaktorielle Lösung beibehalten (Tab. 3A). Für diese ergab die Prüfung der internen Konsistenz aller eingeschlossenen Fragen (2b–8) ein grenzwertiges Cronbachs α von 0,70 (Tab. 4).

Tab. 3 Faktorenanalyse, A) erklärte Varianz der 3‑Faktoren-Lösung analog zu QUIPS (Fragen 2b bis 8), B) erklärte Varianz der 2‑Faktoren-Lösung für Fragen 2b bis 5 (Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse)
Full size table
Abb. 2
figure 2

Grafische Darstellung der Eigenwerte aus Tab. 3 als Screeplot. a Unter Einschluss der Fragen 2b bis 8, b unter Einschluss der Fragen 2b bis 5

Full size image
Tab. 4 Berechnung von Cronbachs α (im Text gerundete Werte)
Full size table

Aufgrund der mäßigen Qualität der Faktorenlösung, des niedrigen Cronbachs α, des Screeplots und theoretischer Überlegungen wurden weitere Ansätze untersucht. Auffällig war eine hohe Heterogenität der Zahl der vollständig beantworteten Fragen in der Faktorenanalyse. Viele der befragten Patienten hatten die Frage 8 („Zufriedenheit mit der Schmerztherapie“) nicht beantwortet, wodurch die Anzahl der für die Faktorenanalyse einzuschließenden Fälle bei Berücksichtigung der Fragen 2b–8 auf 553 von 973 Teilnehmenden reduziert war. In Tab. 5A ist die Faktorenladung der einzelnen Fragen dargestellt. Die Fragen 2b–3c, 4a, 4b und 4d luden auf Faktor 1, die Fragen 4b und 5a–d auf Faktor 2. Trotz inhaltlicher Nähe zeigte Frage 7 („Wunsch nach mehr Schmerzmitteln“) keine hohe Faktorenladung (0,274) auf den Faktor 3, im Gegensatz zu Frage 6 Patienteninformation (0,719) und Frage 8 Patientenzufriedenheit (0,720). Aufgrund dieser Konstellation wurden die Fragen 6–8 in der nächsten Analyse nicht berücksichtigt, um die gesamte Stichprobe zur Analyse nutzen zu können.

Tab. 5 Faktorenanalyse, A) mit 3 festgelegten Faktoren analog zur Analyse bei QUIPS; B) Faktorenanalyse nach Entfernung der Fragen 6 bis 8
Full size table

Die erneute Faktorenanalyse (Frage 2b bis 5d) ohne die betreffenden Fragen 6–8 konnte mehr Fälle einschließen (n = 911), wodurch der Screeplot deutlicher wurde (Abb. 2b). Nach der Eigenwertregel (>1,0) ohne feste Vorgabe ergaben sich nur zwei Faktoren mit einer erklärten Varianz von 48,7 % (Tab. 3B). Den Faktorenladungen (Tab. 5B) ließen sich zwei Fragegruppen (Faktor 1: „Schmerzintensität 2a–3b“; „funktionelle Beeinträchtigung 4a–4d“ und Faktor 2: „therapiebedingte Nebenwirkungen/Symptome 5a–d“) zuordnen. Frage 4b (Husten) zeigte allerdings wie in der ersten Analyse eine auffällig niedrige Ladung (<0,4), was die Validität der Zuordnung zu Faktor 1 einschränkt.

Die interne Konsistenz verbesserte sich in der Folge für die Gesamtzahl der nun eingeschlossenen Fragen (Frage 2b–5d) auf ein Cronbachs α von 0,82 (Tab. 4). Eine Analyse von Cronbachs α getrennt für die beiden Faktoren (0,84 für „Schmerzintensitäten und schmerzbedingte Beeinträchtigung“ und 0,48 für „therapiebedingte Nebenwirkungen/Symptome“) bestätigt im untersuchten Kollektiv der konservativen Patienten die hohe interne Konsistenz für die klar schmerzbezogenen Fragen, die für symptombezogene Fragen geringer bleibt.

Differenzielle Validität.

Zur Analyse der differenziellen Validität wurden 114 Patienten mit Hauptdiagnose Schlaganfall und TIA mit 82 Patienten mit maligner Erkrankung verglichen (Tab. 6). Die Schmerzintensität zeigte bei Patienten mit Malignom eine deutlichere, aber nicht signifikant höhere Merkmalsausprägung. Die Schmerzintensität bei Behandlung/Intervention war bei Malignompatienten höher (p = 0,02). Angaben zu Beeinträchtigungen waren nahezu gleich stark ausgeprägt. „Übelkeit“ zeigte sich bei Malignompatienten häufiger (p = 0,005). Eine deutliche, aber nicht signifikant unterschiedliche Rangverteilung wird zusätzlich noch im Zusammenhang mit „Schwindel“ und der „Beeinträchtigung der Stimmung“ erkennbar. So war die Ausprägung des Schwindels gehäufter bei Schlaganfallpatienten und die Beeinträchtigung der Stimmung zeigte sich häufiger bei Malignomen.

Tab. 6 Vergleich Ergebnisqualität Patienten mit Schlaganfall und maligner Erkrankung
Full size table

Subjektive Einschätzungen der Befragenden

Nach dem Abschluss der letzten Phase zeigte sich in Rücksprache mit den Untersuchern standortübergreifend der Eindruck, dass vor allem Patienten im höheren Lebensalter oder mit einer hohen Komorbidität häufiger von der Ergebniserfassung sehr gefordert bis überfordert waren. Schwierigkeiten bei der Anwendung der Prozessparameter bestanden nicht. Gleichzeitig waren alle Beteiligten subjektiv von einer generellen Anwendbarkeit überzeugt.

Diskussion

In Ergänzung zu den operativen Modulen für Erwachsene, Kinder und ambulante Eingriffe des QUIPS-Projekts wurde im vorliegenden Projekt ein Modul für Erfassung von Ergebnis- und Prozessparametern für Patienten nichtoperativer (hier konservativer) Fachbereiche im Krankenhaus entwickelt und klinisch validiert [8, 12, 13].

Vergleich des Ergebnisfragebogens mit QUIPS

Sowohl die ergebnisbezogenen als auch die prozessbezogenen Erfassungsparameter wurden inhaltlich und bzgl. ihrer Systematik und Erfassung möglichst nah an die bei QUIPS etablierte Methode angepasst [10, 12]. Es musste berücksichtigt werden, dass der Verlauf und das Auftreten von Schmerzen nicht wie im operativen Bereich sehr eng mit einem bestimmten Ereignis verknüpft ist und damit eine größere Heterogenität der Beschwerden zu erwarten war – mit Schmerz als Aufnahmegrund, als zusätzliches Ereignis durch Erkrankung und/oder Intervention während des Aufenthalts und hinsichtlich komplexerer Interaktion mit vorbestehenden Schmerzen, die nicht selten mit zur Aufnahme führten. Um diesem Aspekt gerecht werden zu können, wurde zum einen der Bezugszeitraum bei den Fragen zur Schmerzintensität in Ruhe, bei Bewegung, zur stärksten Schmerzintensität und zu funktionellen Einschränkungen und therapiebedingten Nebenwirkungen auf die letzten 24 h vor der Befragung geändert. Auch wurden Fragen zur Schmerzintensität bei Krankenhausaufnahme und bei Prozeduren bzw. Maßnahmen ergänzt. Aufgrund des fehlenden Bezugs zu einem definierten Schmerzereignis, wie postoperativerm Schmerz bei QUIPS, erfolgte zudem die Ergänzung einer Abfrage vorhandener Schmerzentitäten und der davon subjektiv im Vordergrund stehenden „schlimmsten“ Problematik. Fragen zu vorbestehenden Schmerzen, Einschränkungen und therapiebedingten Nebenwirkungen und zur Zufriedenheit wurden im Wortlaut unverändert übernommen. Als Erfassungstag wurde nach den ersten Testläufen durch die Projektgruppe der dritte stationäre Tag festgelegt. Dieser schien ein guter Kompromiss zwischen der Möglichkeit, Therapieeffekte erfassen zu können, ggf. schmerzhafte Interventionen zeitlich einzuschließen und einen Großteil der Patienten noch vor Entlassung zu erreichen (14 % der aufgrund der Beleglisten identifizierten geeigneten Patienten konnten entweder wegen Abwesenheit auf Station oder Entlassung nicht erfasst werden). An den drei Klinikstandorten zeigte sich, dass die Patienten der teilnehmenden Subspezialisierungen den Großteil der Fragen problemlos beantworten konnten. Das breite Spektrum konservativer Fachabteilungen wurde repräsentiert. Auch wenn keine explizite Klinik für Geriatrie an den drei Standorten teilnahm/vorlag, waren alte Patienten (71–80 Jahre) mit 28 % sehr gut und alte Patienten (>80 Jahre) mit 13 % ausreichend repräsentiert (der Altersgipfel der Verteilung lag zwischen 71 und 80 Jahren). 335 der Patienten konnten mit Unterstützung den Bogen ausfüllen.

Auch lassen sich Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungsbildern gut differenzieren (hier Hauptdiagnose Schlaganfall und TIA vs. Patienten mit maligner Erkrankung).

Klinische Validierung Ergebnisparameter

Nachfragen oder inkonsistente Antworten ergaben sich bei den komplexeren Fragestellungen zu vorliegenden Schmerzintensitäten und zur Frage der Zufriedenheit in Abhängigkeit zur erhaltenen Schmerzbehandlung. Insbesondere in letztem Punkt ergaben sich häufig Unsicherheiten, wenn Patienten keine Schmerzen empfunden hatten und/oder subjektiv auch keine Schmerzbehandlung (neu oder geändert) erhalten hatten. Es zeigt sich zudem, dass im Vergleich zu einer operativen Situation nicht zwingend von schmerzhaften Beschwerden oder Interventionen während eines Krankenhausaufenthalts ausgegangen werden kann [4, 9, 11]. Ein Anteil von 38 % gab an, innerhalb der letzten 24 h vor der Befragung keine Schmerzen gehabt zu haben. Von den Patienten wurde jedoch an die Befrager häufig zurückgemeldet, dass fehlende Angaben zum Schmerz dadurch bedingt waren, keine Schmerzbehandlung erhalten oder eingefordert zu haben, obwohl sie z. T. sehr wohl Schmerzen empfunden haben. Die angepasste aktuelle Formulierung der Auswahlmöglichkeit in Frage 8 (Frage nach Zufriedenheit mit der Schmerztherapie – hier wurde die Auswahlmöglichkeit „Ich hatte keine Schmerzursache/nie Schmerzen und habe auch keine Schmerzbehandlung erhalten.“ ergänzt) kann diesen Aspekt anscheinend nicht so klar abbilden, dass es hier nicht trotzdem zu Missverständnissen kommt.

Qualitätsbewertung

Aus der Tatsache, dass in diesem Kollektiv nicht wie bei operativen Patienten zwingend von schmerzhaften Beschwerden oder Interventionen ausgegangen werden kann, ergibt sich die Schwierigkeit, dass bei einem relativ großen Anteil an Patienten ohne klare Schmerzereignisse eine falsch-positive Qualitätsbewertung erfolgt. Nutzt man beispielsweise für die Qualitätsbeurteilung nur die subjektive Patientenbewertung (Angaben der Schmerzintensität auf der NRS – siehe beispielsweise Abb. 1), dass kein Schmerz vorhanden gewesen wäre und somit auch keine Schmerztherapie erfolgt wäre, ergibt sich ein falsch-negatives Bild. „Kein Schmerz“ ist also im Vergleich zur operativen Medizin nicht per se ein positiver Qualitätsaspekt, sondern eine aufgrund der Krankheitsbilder gegebene Realität, die nicht auf die Versorgungsqualität im Krankenhaus zurückzuführen ist [9]. Umgekehrt ließ sich in der untersuchten Stichprobe eine erfolgte Therapie nicht als Einschlusskriterium nutzen, da nur bei einem Bruchteil der Patienten im Vergleich zur Vormedikation eine Anpassung der Analgetika erfolgte.

In der Darstellung der Schmerzintensität und Einschränkungen wurden in der vorliegenden Darstellung einmal die Grundgesamtheit und einmal alle Patienten mit maximaler Schmerzintensität dargestellt. In diesem Zusammenhang wurde durch Rückmeldungen der Patienten auch deutlich, dass die Bewertung der Zufriedenheit schwerfiel, wenn keine Schmerztherapie benötigt oder nicht in Anspruch genommen bzw. aus Sicht der Befrager nicht als solche wahrgenommen wurde. Vielfach wurde auch zurückgemeldet, dass hier bei den Patienten eine unterschiedliche Wahrnehmung bzw. sogar eine Art akzeptierte Voraussetzung zum Thema Schmerz während eines Krankenhausaufenthalts bestand. Diese Erkenntnisse erschweren die Festlegung eines einzelnen Parameters zur Qualitätsbeurteilung, z. B. im Sinne eines Qualitätsindikators für die nichtoperative Medizin. Hier könnte eine dichotome Betrachtung hilfreich sein, z. B. zum einen der Anteil an Patienten mit Schmerzen (jeglicher Intensität) und zum anderen in einem zweiten Schritt die Schmerzintensität der Patienten mit Schmerzen an sich. Aus behandlungsdynamischer Sicht könnte das Verhältnis zwischen Intensität bei Aufnahme und einem bestimmten Erfassungstag (z. B. 3. Tag) herangezogen werden; aus funktioneller Sicht lediglich die subjektive Einschränkung der Patienten durch Schmerzen zur Bewertung genutzt werden.

Erfassung Prozessparameter und Diagnosen

Die Einordnung in die organsystembezogenen Kategorien war gut umsetzbar. Der Anteil von 26 % „sonstiger Hauptdiagnosen“ bei den differenzierten Diagnosen weist jedoch auf die Notwendigkeit hin, die Wortdiagnoseliste im klinischen Einsatz zu erweitern. Dies vermag den Nachteil haben, dass die Analyse von Untergruppen im Sinne des Benchmarkings erst im Verlauf der klinischen Anwendung an Trennschärfe bei den zunächst mit „sonstigen Diagnosen“ erfassten Patienten gewinnt. Die Einordnungsproblematik „sonstiger Diagnosen“ zeigte sich anhand des Beispiels von dermatologischen Patienten mit „Hyposensibilisierung gegen Wespen oder Bienen“. Diese wurde von den Befragern als „sonstige Hauptdiagnose“ gewertet, wobei hier sicherlich zu diskutieren wäre, ob besser die zugrunde liegende Erkrankung „Allergie“ als Diagnose erfasst werden sollte.

Ein weiterer Unterschied zum operativen Kollektiv, in dem nozizeptive Schmerzen führend sind, zeigte sich bei der Frage individueller Therapieanordnungen. Hier stellte sich in der Testphase die Frage, wie damit verfahren wird, wenn ein Patient kein Nichtopioid- oder Opioidanalgetikum erhielt, dafür aber ein Koanalgetikum wie ein Antiepileptikum bei neuropathischem Schmerz. In der QUIPS-SOP spielt die Differenzierung dort keine Rolle, da sich dieser Aspekt rein auf eine Handlungsfähigkeit der Pflegekräfte auf Station bezieht [10]. Im dortigen Wortlaut sieht die Therapieanordnung eine individuelle Bedarfsmedikation vor. Für die Projektphase wurde daraufhin einheitlich festgelegt, dass daher nur die Anordnung von Nichtopioid- oder Opioidanalgetika im Sinne einer Bedarfsmedikation als Umsetzung einer individuellen Therapieanordnung gewertet wurde. Dies erfolgte letztlich in keinem einzigen Fall.

Während der Befragungen wurde jede mögliche Form einer Schmerzdokumentation (z. B. in Textform während der Visite oder mittels NRS-Werten) der behandelnden Ärzte und/oder Pflegekräfte als Schmerzdokumentation gewertet. Alle klinischen Dokumentationssysteme, ob elektronisch oder in einer handschriftlichen Patientenkurve, hätten eine Schmerzerfassung als Routine und auch situativ grundsätzlich ermöglicht. Oft zeigte sich auch eine lückenhafte Schmerzerfassung, die durch den Befragenden nur dann mit „ja“ erfasst wurde, wenn sie am Tag vor der Befragung stattgefunden hat. Auffällig war zudem, dass viele Patienten Bedarfsmedikationen erhielten, obwohl anhand der Dokumentation keine Schmerzbeschwerden ersichtlich waren, die die Gabe einer Bedarfsmedikation indizierten. Dass die Dokumentation in den konservativen Fachbereichen marginal oder sporadisch umgesetzt wurde, passt zur Einschätzung aus der Befragung „Akutschmerzzensus“ aus dem Jahr 2012 [3]. Hieraus ergibt sich nicht nur ein Versorgungsnachteil für die Patienten, sondern auch forensisch ein kritisches Defizit in der Dokumentationsqualität [2].

Fazit für die Praxis

In Ergänzung zu den operativen Modulen von QUIPS wurde im vorliegenden Projekt ein Modul für Ergebnis- und Prozessparameter für Patienten konservativer Fachbereiche im Krankenhaus entwickelt und klinisch validiert. Somit steht nun auch ein wichtiges Instrument zur Qualitätssicherung der Patientenversorgung von nichtoperativ behandelten Patienten in konservativen Fachbereichen zur Verfügung.