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Sequenztherapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms

Sequential therapy of metastatic renal cell carcinoma

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best practice onkologie Aims and scope

Zusammenfassung

Aktuell erfährt die systemische Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms eine kontinuierliche Weiterentwicklung. Bezüglich des Gesamtüberlebens wurden bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung während der letzten 2 Jahrzehnte signifikante Verbesserungen beobachtet. Zuletzt wurden mit der Zulassung von 4 auf Immuncheckpointinhibitoren basierenden Kombinationen in der Erstlinientherapie in den Jahren 2019 und 2021 die zuvor standardmäßig monotherapeutisch eingesetzten gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktorrezeptor gerichteten Tyrosinkinaseinhibitoren (VEGFR-TKI) abgelöst. Damit ändert sich entsprechend auch die Therapiestrategie im Hinblick auf die folgenden Therapielinien (Therapiesequenz). Anhand definierter Kriterien des International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) soll der Patient jeweils hinsichtlich seines Risikos stratifiziert werden, um die Entscheidung für die bestmögliche Therapie zu treffen. Bei der individuellen Therapieentscheidung spielt neben klinischen Parametern auch der Aspekt potenzieller Nebenwirkungen eine Rolle.

Abstract

Systemic treatment of metastatic renal cell carcinoma has continuously evolved in recent years. Significant improvements in the overall survival of patients with advanced disease have been observed during the past two decades. Recently, with the approval of four immune checkpoint inhibitor-based combinations as first-line therapy in 2019 and 2021, the previously applied monotherapy with vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors (VEGFR-TKIs) has been replaced. Thus, decision-making concerning further lines of treatment (sequences) has also been affected. Patients should be stratified by risk according to criteria defined by the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC), in order to select the best evidence-based treatment. Clinical parameters as well as possible side effects play a role in the individual treatment decision.

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Abb. 1

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Jena, Am Klinikum 1, 07747, Jena, Deutschland

    Susan Foller, Katharina Leucht & Marc-Oliver Grimm

Authors
  1. Susan Foller
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  2. Katharina Leucht
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  3. Marc-Oliver Grimm
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Corresponding author

Correspondence to Susan Foller.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

S. Foller: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorare: Astra Zeneca, Bristol Myers Squibb, Ipsen, MSD, Merck Pfizer, Kostenerstattung für passive Teilnahme (Kongressbesuch): Ipsen, Pfizer, Merck Pfizer. – Beratertätigkeit (mit Referat) gegen Honorar: Astra Zeneca, MSD, Merck Pfizer. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Urologin, Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinik Jena | Mitgliedschaften: European Association of Urology (EAU), Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU), Sächsische Gesellschaft für Urologie, Arbeitskreis Urologische Onkologie Thüringen. K. Leucht: A. Finanzielle Interessen: Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. ä.: Scientific Writing für BMS. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte wissenschaftliche Mitarbeiterin (Apothekerin), Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Jena. M.-O. Grimm: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Novartis, BMS, Intuitive Surgical. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Novartis, BMS, Pfizer, Astellas, Hexal, Apogepha, AstraZeneca, Merck Serono, Medac, MSD, Ono Pharma, Ipsen Pharma, Bayer. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. ä.: Amgen, Apogepha, AstraZeneca, Bayer, Bristol Myers Squibb, ClinSol, EUSA Phrama, Eisai, Intuitive Surgical, Ipsen, Janssen, Merck Serono, MSD, Novartis, ONO Phrama, Pfizer, Roche, Sanofi. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Jena | Mitgliedschaften: Vorstandsmitglied Dt. Gesellschaft für Urologie, Scientific Office der European Association of Urology.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wiss. Leitung

Friedrich Overkamp, Berlin

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Kombinationstherapie wurde nur für intermediäres/hohes Risiko zugelassen?

Pembrolizumab + Axitinib

Avelumab + Axitinib

Nivolumab + Ipilimumab

Nivolumab + Cabozantinib

Pembrolizumab + Lenvatinib

Welche Aussage zu den zulassungsrelevanten Studien und ihren Updates trifft nicht zu?

Für Nivolumab und Ipilimumab liegen die Daten mit der längsten Nachbeobachtungszeit vor.

Unter Nivolumab + Ipilimumab kommt es bei mehr als einem Drittel der Patienten zu Langzeitremissionen.

Die Kombination Pembrolizumab + Axitinib erzielt mit 60 % eine bemerkenswert hohe objektive Ansprechrate in der Gesamtkohorte.

In der JAVELIN-renal-101-Studie wurden Patienten mit günstigem Risikoprofil nicht untersucht.

Unter Nivolumab + Cabozantinib sind sehr wenige Patienten primär progredient (6,2 %).

Was gehört zu den Risikofaktoren nach IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium)?

Karnofsky-Performance-Status <90 %

Erniedrigter Hämoglobinwert

Erniedrigtes korrigiertes Serumcalcium

Thrombopenie

Zeit seit Erstdiagnose bis zum Beginn einer Systemtherapie >2 Jahre

Bei einem 63-jährigen Patienten mit einem Karnofsky-Performance-Score von 90 % wird ein primär metastasiertes Nierenzellkarzinom diagnostiziert. Auffälligkeiten im Blutbild gibt es nicht. Das korrigierte Serumkalzium liegt über der Norm. Welche Aussage trifft zu?

Es liegt ein günstiges Risikoprofil vor.

Aufgrund des intermediären Risikoprofils ist ein TKI-Inhibitor zu empfehlen.

Aufgrund des ungünstigen Risikoprofils kommt eine Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab nicht in Betracht.

Aufgrund des intermediären Risikoprofils kommen alle vier 2019 und 2021 zugelassenen immuncheckpointinhibitorbasierten Kombinationen in Betracht.

Aufgrund des ungünstigen Risikoprofils kommen alle vier 2019 und 2021 zugelassenen immuncheckpointinhibitorbasierten Kombinationen in Betracht.

Welche Therapie kommt für die zweite Therapielinie nach Anti-VEGFR-Therapie (VEGF: vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktorrezeptor) am wenigsten in Betracht?

Cabozantinib

Everolimus-Monotherapie

Everolimus + Lenvatinib

Axitinib

Nivolumab

Ein 78-jähriger Patient wird unter Pembrolizumab + Axitinib progredient. Welche Aussage trifft zu?

Alle bekannten wirksamen gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktorrezeptor gerichteten Tyrosinkinaseinhibitoren (VEGFR-TKI) stellen eine Option dar.

Die Kombination aus Lenvatinib + Everolimus kommt nicht infrage.

Nivolumab stellt in der Zweitlinientherapie für diesen Patienten einen Standard dar.

Tivozanib kann mit seinem günstigen Nebenwirkungsprofil in Betracht gezogen werden.

Dem Patienten kann keine Zweitlinientherapie angeboten werden.

Welche Aussage zur Kombination Pembrolizumab + Axitinib ist falsch?

Sie zeichnet sich durch eine hohe objektive Ansprechrate aus.

Sie zeigt eine deutliche Verbesserung des progressionsfreien Überlebens.

Etwas mehr als 10 % der Patienten bleiben trotz dieser Kombinationstherapie progredient.

Es konnte ein Vorteil im Gesamtüberleben nachgewiesen werden.

In der günstigen Risikogruppe besteht eindeutig ein Vorteil im Gesamtüberleben gegenüber Sunitinib.

Welche Therapie ist für günstiges Risiko in der Erstlinie nicht zugelassen?

Avelumab + Axitinib

Pembrolizumab + Axitinib

Cabozantinib

Sunitinib

Pazopanib

Welche Aussage zu den Nebenwirkungen unter der Kombinationstherapie Nivolumab + Ipilimumab ist richtig?

Immunvermittelte Nebenwirkungen treten während der Kombinationsgaben v. a. nach den ersten 12 Wochen auf.

Mehr als 50 % der Patienten erhielten in der Zulassungsstudie hoch dosiert Kortikosteroide.

Im Gegensatz zur chronischen Toxizität durch einen gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktorrezeptor gerichteten Tyrosinkinaseinhibitoren (VEGFR-TKI) sind die immunvermittelten Nebenwirkungen oft (mit Ausnahme der endokrinen) irreversibel.

Patienten sollten vor Therapieeinleitung darüber aufgeklärt werden, dass unter Umständen eine lebenslange Substitution von Schilddrüsenhormonen oder Kortison erforderlich werden kann.

Jeder zweite Patient bricht die Behandlung wegen behandlungsassoziierter Nebenwirkungen ab.

Welche Aussage zu Nebenwirkungen von Immuncheckpointinhibitoren (ICI) ist richtig?

Endokrine immunvermittelte Nebenwirkungen durch ICI sind immer reversibel.

ICI können eine Hypophysitis auslösen.

ICI können keinen Transaminasenanstieg zur Folge haben.

ICI können keine Diarrhö/immunvermittelte Kolitis auslösen.

ICI können keine Pneumonitis auslösen.

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Foller, S., Leucht, K. & Grimm, MO. Sequenztherapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms. best practice onkologie 16, 603–611 (2021). https://doi.org/10.1007/s11654-021-00345-5

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