Conduite à tenir devant une diarrhée chronique chez un malade VIH+

Résumé

Les diarrhées chroniques dont la fréquence et la gravité sont très liées à l’importance du déficit immunitaire, ont vu leur incidence se réduire considérablement depuis l’avènement des thérapeutiques anti-rétrovirales efficaces. Les circonstances de diagnostic se réduisent pratiquement maintenant aux situations d’échappement thérapeutique ou aux diarrhées révélatrices de l’infection à VIH. Certains antirétroviraux ont cependant des effets secondaires digestifs responsables de diarrhées «chroniques» qui restent en général d’intensité modérée et sans retentissement fonctionnel.

L’évaluation du niveau immunitaire reste une étape primordiale de l’évaluation diagnostique et pronostique puisque les causes parasitaires opportunistes et les diarrhées idiopathiques ne se rencontrent pratiquement que lorsque les lymphocytes CD4 sont au dessous de 100/mm³. C’est également la situation où la réponse au traitement symptomatique et spécifique (lorsqu’il existe) est la moins bonne. La recherche de pathogènes dans les selles doit être répétée alors que les explorations endoscopiques invasives doivent être limitées aux situations où l’on est en droit d’espérer un bénéfice réel pour le patient. Compte tenu de la fréquence des étiologies infectieuses et du fait que ce sont souvent les seules causes potentiellement curables, le recours à une utilisation empirique d’antibiotiques et/ou d’anti-parasitaires est licite, particulièrement dans les situations de faible disponibilité en plateau technique comme dans les pays en développement.

Enfin, l’utilisation d’anti-diarrhéiques symptomatiques doit être large et la prise en compte la plus précoce possible des conséquences nutritionnelles est capitale.

Summary

Since the development of effective anti-retroviral therapeutics, the incidence of chronic diarrhoea, the frequency and gravity of which is very related to the importance of immune deficiency, has considerably declined. The circumstances of diagnosis are now practically reduced to situations where patients are unresponsive to treatment or where diarrhoea is the first sign of HIV infection. Certain anti-retroviral drugs, however, have digestive side-effects responsible for «chronic» diarrhoea which generally maintain a moderate intensity without functional limitation.

The evaluation of the integrity of the immune system remains a primordial step in the diagnosis and prognosis staging since opportunistic parasitic infections and idiopathic diarrhoea are only seen when the CD4 lymphocyte count is below 100/mm³. This is also the situation where the response to symptomatic and specific treatment (when it exists) is the lowest. The search for pathogens in faeces must be repeated while invasive endoscopic explorations should be limited to situations where one expects to have a real benefit for the patient. Considering the frequency of infectious etiologies and the fact that they are often the only potentially curable causes, recourse to the empirical use of antibiotics and/or anti-parasitics is licit, particularly in situations with a low availability of high technology, such as in developing countries. Finally, symptomatic anti-diarrhoea treatments must be proposed widely and it is essential to consider as soon as possible the nutritional consequences of such diarrhoea.