Frühgeburtlichkeit

Zusammenfassung

Die Inzidenz der Frühgeburtlichkeit ist in den moisten Ländern konstant geblieben, und der eindrückliche Rückgang der Perinatalsterblichkeit ist Folge der verbesserten Überlebenschancen von Frühgeburten, insbesondere der kleinen Frühgeburten mit einem Geburtsgewicht von < 1500 g.

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen Frühgeburten mit vorausgegangenen Symptomen der drohenden Frühgeburt wie vorzeitigen Wehen oder einem vorzeitigen Blasensprung und Frühgeburten als Folge einer indizierten Schwangerschaftsbeendigung wegen mütterlicher oder fetaler Pathologie. In dem Frühgeburtenkollektiv vor 32 SSW macht der Anteil der indizierten vorzeitigen Schwangerschaftsbeendigungen mehr als 50 % aus.

Aszendierende Infektionen sowie verschiedene Formen der Plazentapathologie sind die Hauptursachen von Frühgeburtlichkeit und können Auslöser für vorzeitige Wehen oder einen vorzeitigen Blasensprung sein. Bei den indizierten Schwangerschaftsbeendigungen spielen die verschiedenen Formen der Plazentapathologie eine vorrangige Rolle.

Bei der Diagnose der vorzeitigen Wehentätigkeit ist die Abgrenzung gegenüber einer vermehrten Kontraktilität zu beachten, die insbesondere durch den Nachweis von Auswirkungen auf die Zervix erfolgt. Die Palpation bei der vaginalen Untersuchung sowie auch der Vaginalultraschall sind zur Beurteilung der Zervix bei vorzeitiger Wehentätigkeit von entscheidender Bedeutung.

Die Therapie der vorzeitigen Wehentätigkeit mit Hilfe der Tokolyse stellt lediglich eine symptomatische Behandlung dar und vermag die Ursachen einer vorzeitigen Wehentätigkeit nicht zu beheben. Der Hauptnutzen der Tokolyse besteht in einer kurzfristigen Schwangerschaftsverlängerung, die die Induktion der Lungenreifung durch Verabreichung von Glukokortikoiden sowie auch die Verlegung in ein Perinatalzentrum ermöglicht. Diese Maßnahmen sind insbesondere bei den sehr kleinen Frühgeburten für das Überleben sowie auch für die Vermeidung von Langzeitrnorbidität von entscheidender Bedeutung.

Es steht eine breite Palette unterschiedlicher pharmakologischer Substanzen mit tokolytischer Wirkung zur Verfügung. Am besten haben sich β-Mimetika bewährt, obwohl auch diese Substanzen für die Schwangere mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden sind. Es ist daher grundsätzlich eine sorgfältige Überwachung der Mutter, aber auch des Fetus während jeder Tokolyse angezeigt, und die Kontraindikationen sind streng zu beachten.

Bei der primären Prävention der Frühgeburtlichkeit steht die Beratung und Betreuung der Schwangeren im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen im Vordergrund. Dabei soll insbesondere Schwangeren mit erhöhtem Risiko intensive Unterstützung mit dem Ziel der Verbesserung der Lebensbedingungen bzw. der Korrektur von Fehlverhalten geboten werden. Die sekundäre Prophylaxe stützt sich vor allem auf die Früherkennung von Symptomen einer drohenden Frühgeburt, wie vermehrte Kontraktionen oder vermehrter Vaginalfluor ab.

Gegenüber Screeningmaßnahmen zur Früherfassung der Symptome der drohenden Frühgeburt besteht bei risikoarmen Frauen zunehmend Zurückhaltung. Maßnahmen wie die vaginale Untersuchung zur Beurteilung der Zervix oder aber auch des Vaginalsekrets im Rahmen jeder Vorsorgeuntersuchung oder der Einsatz des CTG in der 2. Schwangerschaftshälfte zur Objektivierung einer vermehrten Kontraktilität sollten auf Frauen mit deutlich erhöhtem Risiko einer Frühgeburt, insbesondere bei anamnestischer Belastung, beschränkt werden.

Therapeutisch werden prophylaktisch Antibiotika vor allem bei nachgewiesener Gardnerella-Besiedlung der Scheide sowie bei vorzeitiger Wehentätigkeit und fraglicher Infektgenese empfohlen. Eine prophylaktische Verabreichung von β-Mimetika bietet keinen erkennbaren Nutzen. Die großzügige Verabreichung von Magnesium während der Schwangerschaft kann möglicherweise für die Vermeidung auch der Frühgeburtlichkeit von gewissem Nutzen seine.

Die Zervixinsuffizienz sowie Uterusanomalien und Myome des Uterus sind nur für einen kleinen Prozentsatz von Frühgeburten ursächlich verantwortlich. Insbesondere wird die Diagnostik und damit verbunden die Behandlung der Zervixinsuffizienz kontrovers diskutiert, und generell wird heute die operative Cerclage mit großer Zurückhaltung eingesetzt.

Bei der Frage nach dem optimalen Entbindungsmodus von kleinen Frühgeburten steht die Alternative zwischen der primären Sectio und der schonenden vaginalen Geburt im Zentrum der Diskussion. Vor allem worden Hirnblutungen mit dem Entbindungsmodus in Zusammenhang gebracht. Für die Entstehung von Hirnblutungen ist nicht so sehr der eigentliche Entbindungsmodus, als vielmehr die Frage der vorausgegangenen Wehentätigkeit von Bedeutung. Bei Beckenendlage sowie auch bei Zwillingen wird großzügig die primäre Sectio empfohlen. Bei Kopflage und Mutter-mundseröffnung wegen Tokolyseversagen ist die schonende vaginale Geburt die Methode der Wahl.

An der Grenze der Lebensfähigkeit, d. h. zwischen 23 und 25 Wochen, ist im Zweifel im Interesse des Fetus zu entscheiden, und sowohl geburtshilflich wie auch bei der primären Reanimation sollten alle Maßnahmen zugunsten des Kindes ergriffen werden.