Zusammenfassung
Der Aufsatz untersucht an den Beispielen des Personalmangels und der Ökonomisierung ärztlichen Handelns, dass und wie die Debatte über das Innenleben der Krankenhäuser seine Komplexität unterschätzt und so stark reduziert, dass es zu Fehlverständnissen kommt und die auf dieser Basis entwickelten Reformmaßnahmen nicht den erwünschten Effekt haben, unerwünschte Strukturen und Vorgänge zementieren und die Suche nach wirksameren Aktivitäten ver- oder behindern.
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Notes
- 1.
Ein Beispiel ist die im Auftrag des hessischen Sozialministeriums mit dem Ziel repräsentativer Ergebnisse in Auftrag gegebene Analyse der Arbeitsbedingungen von Pflegekräften in 26 Krankenhäusern aller Trägerarten. Da sich bis auf zwei private Krankenhäuser alle anderen für eine repräsentative Analyse ausgewählten privaten Kliniken nicht beteiligten, konnten die Befragungsergebnissen aus den noch teilnehmenden privaten Kliniken (ein kleines und ein großes Klinikum) zum Schutze dieser Kliniken nicht genutzt werden (siehe Braun et al. 2014).
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Auf die Fülle von empirischen Nachweisen auf eine Vielzahl von Zusammenhängen zwischen Anzahl und Art von ÄrztInnen und Pflegekräfte auf der einen Seite und den Mortalitätsrisiken, Infektionsrisiken, Behandlungsfehlern und Häufigkeiten von Rehospitalisierung in internationalen und wenigen deutschen Studien soll hier nicht näher eingegangen werden. Überblicke zur Forschungslage in den Jahren 2007 (Kane et al. 2007) und 2009 (Simon 2009, S. 116 f., Cook et al. 2010), die in den Folgejahren weitgehend bestätigt wurden, weisen für zahlreiche Erkrankungen und verschiedene Mortalitätsindikatoren nach, dass „eine unzureichende Personalbesetzung im Pflegedienst eines Krankenhauses für Patienten das Risiko … erhöht“. Gleichzeitig lassen sich aber für andere Ereignisse keine signifikanten Zusammenhänge mit der Personalbesetzung nachweisen. Auch wenn manche Ergebnisse aus internationalen Studien nicht oder nur unvollständig auf Deutschland übertragen werden können, kann von der Existenz vergleichbarer Zusammenhänge ausgegangen werden, was entsprechende Interventionen bei der Personalausstattung rechtfertigt.
- 3.
Auch im Referenzjahr gab es aber gemessen am Bedarf laut Simon (2018) bereits rund 65.000 Pflegekräfte zu wenig.
- 4.
Der Tiefpunkt war für die Anzahl aller Beschäftigten im nichtärztlichen Dienst 2005 erreicht bei einer Abnahme um −7,2 % gegenüber 1991. 2007 lag dann die Anzahl der Vollkräfte im nichtärztlichen Dienst 14,6 % unter dem Wert von 1991.
- 5.
Dass dies in Kenntnis der gleichzeitigen berechtigten Klagen über Arbeitsverdichtung etc. nicht einfach ist bzw. eher abschreckend wirkt, könnte die Wirkung dieses Lösungswegs erheblich einschränken. Untersuchungen über die Entscheidungskalküle für die Wahl einer Pflegekraftausbildung (Bomball et al. 2010) zeigen außerdem, dass es dabei auch fantasievoller und differenzierter Darstellungen bedarf. Männliche Pflegekräfte gewinnt man z. B. nicht allein durch noch so gelungene Darstellung des Empathieanteils der Pflegetätigkeit, sondern eher durch die Darstellung der Möglichkeiten mit modernen Techniken umgehen zu können.
- 6.
Bezeichnend für das bisherige Desinteresse an einer Lösung des Personalmangels durch die Reduktion von Nicht-Vollzeitarbeit zeigt sich u. a. auch daran, dass es immer noch keine verlässliche und kontinuierliche Statistik über das Volumen der Teilzeitarbeit zwischen 35 oder 5 h gibt.
- 7.
„Durch die Ergänzung des Doppelbuchstaben aa wird klargestellt, dass die Vertragspartner Mindestvoraussetzungen für die Leistungserbringung festlegen sollen. Hinsichtlich der Strukturqualität sind vor allem sächliche oder personelle Voraussetzungen (Art und Anzahl des Personals sowie dessen Qualifikation) von Bedeutung. Insbesondere bei bestimmten Fallpauschalen muss sichergestellt werden, dass die Leistungserbringer z. B. nicht aus ökonomischen Gründen diese Leistungen mit unzureichender technischer oder personeller Ausstattung zulasten der Qualität erbringen. Dazu gehört auch, dass den arbeitsschutzrechtlichen Bestimmungen durch ein geeignetes Personalmanagement sowie flexible Arbeitszeitmodelle Rechnung getragen wird. Unzumutbare Arbeitsbedingungen und -zeiten sind auch unter Qualitätsgesichtspunkten nicht akzeptabel“ (BT-Drs. 14/6893, S. 30 f.).
- 8.
Ein großer Teil der personalen Dienstleistungen besteht aus sogenannten uno-actu-Leistungen bei denen die Produktion und Konsumtion zusammenfallen. „Produkte“ oder Leistungen entstehen letztlich erst im Kontakt mit den potenziellen Konsumenten, also PatientInnen von deren Input die Möglichkeit wirksame Leistungen zu erbringen erheblich abhängt.
- 9.
Das Zu dem oft geäußerte Argument, die höhere Zahl von Leistungen beruhe auf der Altersstruktur in Deutschland, entkräftet der Sachverständigenrat Gesundheit in seinem jüngsten Gutachten am Beispiel der weit überdurchschnittlich angestiegenen Fallzahlen der Krankenhausbehandlung so: Dass die Fallzahlen auch zwischen 2006 und 2015 in Deutschland „auf einem bereits hohen Niveau weiter anstiegen“ sind hinge „wenig mit der demografischen Entwicklung zusammen (…) Deutschland und Italien haben eine sehr ähnliche Altersstruktur. Während in Italien die Fallzahlen seit Jahren sinken, steigen sie in Deutschland im gleichen Zeitraum. Mögliche Gründe (…) mangelnde Nutzung von Ambulantisierungspotenzialen (…) sowie ein Vergütungssystem mit ausgeprägten Mengenanreizen“ (SVR 2018, S. 326).
- 10.
Die Schlussfolgerung der AutorInnen für vollkommen außerklinische Geburtsorte lautet: „When compared to conventional institutional settings, home-like settings for childbirth are associated with modest benefits, including reduced medical interventions and increased maternal satisfaction.“ (Hodnett et al. 2005).
- 11.
Die an Krankenhäuser angegliederten, aber ohne standardmäßig angebotene medizinische Interventionen, Geburtszentren beurteilen die AutorInnen so: „Hospital birth centres are associated with lower rates of medical interventions during labour and birth and higher levels of satisfaction, without increasing risk to mothers or babies.“ (Hodnett et al. 2012).
- 12.
Es wird geschätzt, dass „etwa 40 % der stationär behandelten Patienten die Krankenhäuser als ‚Notfall ohne Einweisung‘ aufgesucht hatten“ (AQUA 2016, S. 15).
- 13.
Damals wie heute ist aber die ambulante Versorgung in Deutschland insbesondere was die fachärztliche (Weiter-)Behandlung angelangt durch die weltweit nahezu einmalige Doppelexistenz fast aller Fachärzte im ambulanten Bereich (sogenannte „doppelte Facharztschiene“) besser als in anderen Gesundheitssystemen mit der Konzentration von FachärztInnen im Krankenhaus. Schlecht dürfte es mit der nachstationären Versorgung dagegen mit Pflegeleistungen mit Sicherheit vor Inkrafttreten der gesetzlichen Pflegeversicherung gestanden haben, und graduell wahrscheinlich auch heute noch.
- 14.
Deren Anteil an allen Krankenhäusern betrug 2017 37,1 % (Destatis 2018c).
- 15.
So schwer dies auch für Nichtökonomen nachzuvollziehen ist, handelt es sich bei einer GmbH um eine „eigene Rechtspersönlichkeit“ (www.iyotta.de/gmbh/wesen-und-funktion) auf die Gesellschafter wie Geschäftsführer zu achten haben.
- 16.
Dieser kann Vorgaben für die Geschäftsführung machen, enthält aber meistens keine Vorgaben für die täglichen Geschäfte. Dennoch sind die Gesellschafter, also z. B. eine Kommune, möglicherweise die geeigneteren Ansprechpartner für Klagen über das Handeln oder Vorgaben der Geschäftsführung.
- 17.
Während der OECD-Durchschnitt 2015 151 Fälle/1000 Einwohner betrug, lag Deutschland mit 235 Fällen/1000 Einwohner hinter Österreich mit 238 Fälle/1000 Einwohner auf dem zweiten Platz. Der Sachverständigenrat Gesundheit bietet im Zusammenhang mit diesen Daten als Erklärung der Fallhäufigkeit an, sie stünde „im Einklang mit der hohen Bettendichte in diesen Ländern“ (SVR 2018, S. 324).
- 18.
Mit 8,1 Betten pro 1000 Einwohner deutlich mehr als im OECD-Durchschnitt mit 5,0 Betten/1000 Einwohner (SVR 2018, S. 323).
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„Eine entsprechende Reduktion der Krankenhäuser, vor allem in Ballungsräumen, und die Aufstockung des medizinischen Personals in den verbleibenden Häusern würden zu adäquateren Patienten-Pflegepersonal-Zahlen führen und damit sowohl die Versorgungsqualität deutlich erhöhen als auch Überlastungen beim medizinischen Personal reduzieren“ (Leopoldina 2016, S. 14).
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Braun, B. (2019). Das Innenleben des Krankenhauses – zwischen Bedarfsorientierung, Überversorgung, Personalmangel, professionellen Logiken und Strukturdefiziten. In: Dieterich, A., Braun, B., Gerlinger, T., Simon, M. (eds) Geld im Krankenhaus. Springer VS, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-24807-9_4
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