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Das Krankenhaus als Erkenntnisobjekt in der Organisationstheorie

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Strategiekonforme Organisationsgestaltung von Krankenhäusern

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Zusammenfassung

Das Krankenhaus als eigenständiges Erkenntnisobjekt organisationstheoretischer For­schung erfährt seit mehreren Jahrzehnten eine zunehmende Beachtung, auch wenn die In­tensität und der Stand der Forschungsbemühungen bei weitem noch nicht die Bedeutung des Krankenhauses in der Gesellschaft und der Wirtschaft widerspiegeln. Auf der Basis vielfältiger organisationstheoretischer Richtungen wird das Krankenhaus thematisiert, teilweise wird das Krankenhaus einem bestimmten Strukturtyp, wie der „Professional Bu­reaucracy“1, zugeordnet.2

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Literatur

  1. Vgl. hierzu MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 348 ff., MINTZBERG (Structure) 1983, S. 189 ff., MINTZBERG (Mintzberg-Struktur) 1992, S. 255 ff., sowie die nachfolgenden Ausführungen.

    Google Scholar 

  2. Zum Konzept der Organisationstypologien, denen eine heuristische Funktion zur Strukturierung des Organisationsphänomens zukommt, siehe BÜSCHGES (Organisationssoziologie) 1983, S. 77 ff.

    Google Scholar 

  3. Vgl. zum Stand der Organisationstheorie FRESE (Organisationstheorie) 1992, S. 109 f. Einen viel versprechenden Zugang zum Verständnis der Organisationstheorie eröffnen Systematisierungen, die an unterschiedlichen Kriterien, wie Erklärungsziel und historische Entwicklung der einzelnen Forschungsrichtungen, ansetzen. Siehe zu ein-und mehrdimensionalen Systematisierungen FRESE (Organisationstheorie) 1992, KIESER (Organisationstheorien) 2001, SCHREYÖGG (Organisation) 1999, S. 29 ff., SCOTT (Organization) 1981, SCOTT (Organizations) 1987 und VAN DE VEN/ASTLEY (Mapping) 1981.

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  4. WEICK/DAFT (Effectiveness) 1983, S. 72.

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  5. Einen kurzen Überblick zum Konfigurationsansatz geben KIESER (Situative) 2001, S. 193 ff., und STAEHLE et al. (Management) 1999, S. 482 ff.

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  6. Siehe zur Konfigurationshypothese (configuration hypothesis) und zur Kongruenzhypothese (congruence hypothesis) MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 219 f. Die situativen Gestaltungsbedingungen werden nachfolgend nicht weiter thematisiert; zu diesen zählen u. a. die Technologie, die Größe und das Alter einer Organisation sowie die Umwelt. Siehe hierzu MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 227 ff.

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  7. Siehe Ausführungen und Literaturangaben zum situativen Ansatz der Organisationstheorie auf S. 12.

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  8. Vgl. zu den Strukturtypen MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 305 ff.

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  9. Von der Erörterung der weiteren Gestaltungsparameter, wie Formalisierungsgrad und Spezialisierungsart, wird abgesehen. Siehe hierzu MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 65 ff.

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  10. Vgl. LONGEST et al. (Organizations) 2000, S. 136 f., und MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 18 ff.

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  11. Vgl. MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 3 ff. ’

    Google Scholar 

  12. Vgl. MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 181 ff.

    Google Scholar 

  13. Vgl. MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 181 ff.

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  14. Im Einzelnen werden die Typen der vertikalen und horizontalen Zentralisation (Entscheidungen sind auf strategische Spitze konzentriert), der eingeschränkten horizontalen Dezentralisation (neben der strategischen Spitze bestimmt die Technostruktur mit der Standardisierung der Arbeitsprozesse die Entscheidungen), der eingeschränkten vertikalen Dezentralisation (neben der strategischen Spitze nimmt insbesondere das mittlere Management Entscheidungsbefugnisse wahr; der Technostruktur kommen ebenfalls Entscheidungsbefugnisse aufgrund der Standardisierung der Arbeitsprodukte zu), der selektiven vertikalen und horizontalen Dezentralisation (einzelne Entscheidungen werden durch die strategische Spitze, das mittlere Management, die Technostruktur und die unterstützenden Einheiten wahrgenommen) sowie der vertikalen und horizontalen Dezentralisation unterschieden.

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  15. Außerdem spielen machtpolitische Überlegungen bei der Ableitung der Konfigurationstypen eine große Rolle. Jedem Strukturbaustein werden bestimmte Verhaltensannahmen zugrunde gelegt. So wird bspw. für die Mitarbeiter des operativen Kerns angenommen, dass sie über Professionalisierung eine weitgehende Autonomie in vertikaler und horizontaler Hinsicht anstreben. Vgl. MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 301 ff.

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  16. Vgl. MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 7.

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  17. U. a. werden der Expertenorganisation Universitäten, Schulen, Sozialeinrichtungen und Handwerksbetriebe zugeordnet. Siehe MINTZBERG (Structuring), 1979, S. 348 f.

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  18. Während sich die Ausführungen von MINTZBERG auf das Belegarzt-System beziehen, in dem die Ärzte keine fest angestellten Mitarbeiter des Krankenhauses sind, kann die Arbeitsteilung in Deutschland als Chefarzt-System bezeichnet werden. Im Belegarzt-System besteht grundsätzlich keine hierarchische Weisungsbefugnis zwischen den einzelnen Ärzten. Das mittlere Management wird durch die Belegärzte kollegial bestimmt und dient der Artikulierung der Interessen der Belegärzte. Im Chefarzt-System hingegen unterstehen die nachgeordneten Ärzte den jeweiligen Chefärzten. Um die Überlegungen von MINTZBERG ohne weitergehende Einschränkungen übertragen zu können, werden die Chefärzte dem operativen Kern zugerechnet und wird auf eine Erörterung des mittleren Managements verzichtet. 1’ In Anlehnung an MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 355.

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  19. Die jeweilige Größe der dargestellten Bausteine gibt die relative Bedeutung im Sinne der Macht innerhalb der Organisation wieder.

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  20. Hinsichtlich der Entscheidungsheuristik unterscheidet sich die Expertenorganisation von der Maschinenbürokratie (machine bureaucracy) und der innovativen Organisation (adhocracy). In der Maschinenbürokratie muss keine Kategorisierung des Kundenproblems erfolgen. Bei entsprechendem Kundenbedarf wird eine bestimmte Standardabfolge von Programmen in Gang gesetzt, die repetiv und durch Einheiten außerhalb des operativen Kerns nachvollziehbar sind. Hingegen ist eine Kategorisierung in der innovativen Organisation nicht möglich, da es sich um neuartige Entscheidungsprobleme handelt, die eine kreative Lösung verlangen. In der Expertenorganisation handelt es sich nicht um neuartige, jedoch um hoch komplexe Probleme. Die notwendigen Fertigkeiten werden von den einzelnen Experten erlernt und sind nur begrenzt durch professionsexteme Einheiten nachvollziehbar. Die Standardprogramme werden in Abhängigkeit des Kundenbedürfnisses konfiguriert. Vgl. MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 352 ff. Der Kategorisierungsprozess weist eine enge Verwandtschaft mit dem Konzept der „Loosely Coupled Systems“ von KARL. E. WEICK auf. Vgl. ORTON/WEICK (Loosely) 1990 und WEICK (Loosely) 1976. Bei dem Konzept der losen Koppelung sind die einzelnen Einheiten einer Organisation nur im geringen Maße voneinander abhängig. Das Überleben der Organisation ist nicht von der Zusammenarbeit der einzelnen Einheiten abhängig. WEICK (Loosely) 1976, S. 3., beschreibt das Konzept wie folgt: „By loose coupling, the author intends to convey the image that coupled events are responsive, but that each event also preserves its own identity and some evidence of its physical logical separateness. […] A final advantage of coupling imagery is that it suggests the idea of building blocks that can be grafted onto an organization or severed with relatively little disturbance to either the blocks or the organizations.”

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  21. PERROW (Organizational) 1970, S. 58.

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  22. Vgl. MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 354 f

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  23. Zu den beiden Hierarchien siehe MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 358 ff.

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  24. Diese grundlegende Bedeutung der dualen Hierarchie im Krankenhaus wird von vielen Autoren betont. So stellt bspw. PERROW (Hospitals) 1965, S. 957 f, fest: „The distinctive thing about multiple authority in the hospital is perhaps that it is dual authority and generally involves the same two hierarchies. That is, the dual authority of administration and doctors operates throughout the system […]. There is hardly an area unaffected by the two perspectives held by the administration and the medical staff“ Die Parallelität der Strukturen betont ebenfalls HARRIS (Hospitals) 1977, S. 467: „The hospital is special, this paper suggest, because it is actually two firms in one. There is one part run by doctors and another run by hospital administrators.”

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  25. Siehe auch zu den nachfolgenden Ausführungen MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 371 ff.

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  26. MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 373.

    Google Scholar 

  27. Siehe zur Kritik am situativen Ansatz die Ausführungen auf S. 12. In einer empirischen Untersuchung von über 100 Untemehmungen konnten die Zusammenhänge zwischen den Konfigurationstypen, den situativen Faktoren und dem Erfolg nicht bestätigt werden. Vgl. DOTY et al. (Configurational) 1993.

    Google Scholar 

  28. MINTZBERG (Structuring) 1979, S. 379.

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  29. Vgl. zum institutionalistischen Ansatz der Organisationstheorie WALGENBACH (Institutionalistische) 2001.

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  30. Vgl. MEYER/ROWAN (Structure) 1978.

    Google Scholar 

  31. Siehe MEYER/ROWAN (Structure) 1978, S. 106 f.

    Google Scholar 

  32. Insbesondere bei der Adoption neuer Managementtechnik wird die Bedeutung institutionalisierter Regelungen deutlich. Organisationen, die diese Techniken — z. B. Total Quality Management — nicht anwenden, gelten schnell als überholt und wenig rational organisiert.

    Google Scholar 

  33. TOLBERT/ZUCKER (Institutional) 1983, S. 26.

    Google Scholar 

  34. So bspw. SCOTT (Institutions) 1995, S. 55: The very concept of an organization as a special purpose, instrumental entity is itself a product of institutional processes — constitutive processes that define the capacities of collective actors. This version of institutional theory, in particular, tends to subvert or undermine the conventional distinction between organization and environment. Organizations are penetrated by environments in ways not encompassed by earlier theoretical models.“

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  35. MEYER/ROWAN (Institutionalized) 1977, S. 346.

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  36. Siehe zu einer kompakten Zusammenfassung der neoinstitutionellen gegenüber den klassischen Ansätzen KRAATZ/ZAJAC (Institutionalism) 1996, S. 813 ff.

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  37. Zur Perspektive des Institutionalisierungsprozesses, die den institutionalistischen Ansatz begründete, siehe SCOTT (Organizations) 1987, S. 64 ff. Zur Unterscheidung der Umwelt nach einer technischen und institutionellen Dimension siehe WALGENBACH (Institutionalistische) 2001, S. 326 ff.

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  38. Zum Institutionalisierungsbegriff siehe WALGENBACH (Institutionalistische) 2001, S. 320 ff.

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  39. Siehe MEYER/ROWAN (Institutionalized) 1977, S. 340.

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  40. So beschreibt PHILIP SELZNICK 1957 den Prozess der Institutionalisierung wie folgt: „Institutionalization is a process. It is something that happens to an organization over time, reflecting the organization’s own distinctive history, the people who have been in it, the groups it embodies and the vested interests they have created, and the way it has adapted to its environment. […] In what is perhaps its most significant meaning, ‘to institutionalize’ is to infuse with value beyond the technical requirements of the task at hand.“ SELZNICK (Administration) 1957, S. 16 f.

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  41. ROBERT K. MERTON stellt 1957 far den Institutionalisierungsprozess heraus: „[…], there may ensue, in particular vocations and in particular types of organization, the process of sanctification […] through sentiment-formation, emotional dependence upon bureaucratic symbols and status, and affective involvement in spheres of competence and authority, there develop prerogatives involving attitudes of moral legitimacy which are established as values in their own right, and are no longer viewed as merely technical means for expediting administration. One may note a tendency for certain bureaucratic norms, originally introduced for technical reasons, to become rigidified and sacred […].“ MERTON (Social) 1957, S. 202.

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  42. Vgl. MEYER/ROWAN (Institutionalized) 1977.

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  43. Die institutionellen Regelungen stehen nicht zwangsläufig im Widerspruch zu den internen Anforderungen. Siehe bspw. SCOTT (Institutions) 1995, S. 130.

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  44. In der Literatur werden unterschiedliche Lösungswege zur Aufhebung der dysfunktionalen Effekte vorgeschlagen. Nach MEYER/ROWAN (Institutionalized) 1977, S. 356, bestehen folgende vier Lösungswege: (1) Die Organisationen passen sich nicht an die institutionellen Erwartungen an, mit der Folge, dass sie ihre Legitimität und damit den notwendigen Ressourcenzufluss verlieren. (2) Die Organisation passt sich vollständig an die institutionellen Vorstellungen an. Die Legitimität kann u. U. nicht über längere Zeit aufrechterhalten werden, wenn bei der Aufgabenerfüllung aufgrund der mangelnden Effizienz die Unzulänglichkeit der institutionellen Regelungen offensichtlich wird. (3) Die Organisation kommuniziert der Umwelt, dass sie inkonsistenten technologischen und institutionellen Anforderungen gegenübersteht und daher nicht die institutionellen Anforderungen adoptiert. Auch in diesem Fall stellt die mangelnde Legitimation das Überleben in Frage. (4) Die Institution kann Reformen in Aussicht stellen. Damit stellt sie aber die derzeitige Legitimität der Struktur in Frage. OLIVER (Institutional) 1991, S. 151 ff., beschreibt fünf Strategien, die sich hinsichtlich ihrer Einflussnahme auf die institutionellen Umwelten unterscheiden. Die Vorteilhaftigkeit der einzelnen Strategien hängt insbesondere von der Höhe der Opportunitätskosten ab, die entstehen, wenn die eigentlich effizienten Regelungen zugunsten der institutionellen Regelungen nicht verfolgt werden. Mit zunehmender Höhe der Kosten wird die Aufgabe der institutionellen Regelungen bzw. die Einflussnahme auf die institutionellen Umwelten zu einem Gebot rationaler Unternehmungsführung. Unterschieden werden fünf Strategien: (1) Die institutionellen Regelungen werden übernommen (acquiescence), da diese nicht wahrgenommen oder von erfolgreichen Konkurrenten imitiert werden oder, um die notwendige Legitimität und Stabilität zu erhalten. (2) Suche nach Kompromissen (compromise) über Ausgleich divergierender Anforderungen, Übernahme von Mimimalanforderungen der institutionellen Umwelten oder Verhandlung mit den institutionellen Akteuren. (3) Ein Konflikt wird vermieden (avoidance), indem Konformität vorgetäuscht wird, interne Aktivitäten von der institutionellen Umwelt abgekoppelt werden oder entsprechende Ziele, Aktivitäten bzw. Standorte aufgegeben werden. (4) Missachtung der institutionellen Anforderungen (defiance), d. h. die institutionellen Regelungen werden nicht einmal im Ansatz oder zum Schein übernommen. Vielmehr werden die institutionellen Anforderungen ignoriert oder die Unzulänglichkeit der institutionellen Anforderungen kommuniziert. ( 5 ) Manipulation der institutionellen Erwartungen und Regelungen (manipulation) über Aufnahme wesentlicher institutioneller Akteure in die Organisation, Beeinflussung oder Kontrolle der institutionellen Umwelt.

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  45. Vgl. MEYER/ROWAN (Institutionalized) 1977, S. 356 ff.

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  46. Siehe hierzu ALEXANDER/D’AUNNO (Institutional) 1990, S. 61.

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  47. Die Intensität und die Ausprägungen der Umwelten sind als Kontinuum anzusehen, deren jeweiliger Einfluss variieren kann. Siehe POWELL (Institutional) 1991, S. 186 f.

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  48. In Anlehnung an ALEXANDER/SCOTT (Regulation) 1984, S. 75.

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  49. In der Psychiatrie bestehen widersprüchliche Denkmodelle für die Behandlung psychiatrischer Patienten. Auf der einen Seite steht das klinische Modell, nach dem der Patient unter Aufsicht eines Psychiaters in einer geschlossenen Anstalt therapiert wird, auf deren anderen Seite das nicht-klinische Modell, bei dem der Patient in seiner natürlichen Umgebung die notwendige professionelle und nichtprofessionelle Hilfe erhält. Vgl. ALEXANDER/D’AUNNO (Institutional) 1990, S. 72.

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  50. Siehe zu einer Erörterung der Veränderungen der institutionellen und technologischen Umwelten im Krankenhauswesen SCOTT (Modell) 1993, S. 281 ff.

    Google Scholar 

  51. Siehe bspw. D’AUNNO et al. (Institutional) 2000, RUEF/SCOTT (Institutional) 1998 und WALSTON et al. (Institutional) 2001.

    Google Scholar 

  52. Eine viel beachtete empirische Studie kommt zu dem Ergebnis, dass von 340 Krankenhäusern in den USA, die in den Jahren 1983 bis 1985 in finanziellen Nöten waren, über 90 Prozent bis 1990 überlebten. Im Vergleich zu anderen Branchen ist die Abhängigkeit des Krankenhauses vom Markt aufgrund der begrenzten regionalen Reichweite der Leistungen sowie der Mittelzuflüsse von anderen Institutionen geringer. Siehe BAZZOLI/ANDES (Distress) 1995.

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  53. ALEXANDER/D’AUNNO (Institutional) 1990, S. 78.

    Google Scholar 

  54. Siehe stellvertretend für viele SCOTT et al. (Institutional) 2000.

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  55. 5555 Vgl. zur Kritik am institutionalistischen Ansatz bspw. WALGENBACH (Institutionalistische) 2001, S. 347 ff.

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  56. Siehe bspw. KNAUS et al. (Intensive) 1986, PRONOVOST et al. (Intensive) 1999, YOUNG et al. (Coordination) 1997 und YOUNG et al. (Coordination) 1998. Hervorzuheben sind in diesem Zusammenhang die Studien von FLOOD et al. (Quality) 1982 und RHEE (Quality) 1976, die den Einfluss des organisatorischen Regelungen einerseits sowie der Qualifikation der Ärzte andererseits auf die medizinische Qualität untersuchten. Den organisatorischen Regelungen wurde auf der Basis der Ergebnisse die höhere Bedeutung beigemessen.

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  57. Vgl. zu dem Modell SCOTT (Professional) 1965 und SCOTT (Professional) 1982.

    Google Scholar 

  58. Vgl. zu den organisatorischen Charakteristika und der Bewertung der autonomen Expertenorganisation SCOTT (Professional) 1982, S. 214 ff.

    Google Scholar 

  59. Zu den Vor-und Nachteilen der heteronomen Expertenorganisation sowie den organisatorischen Merkmalen siehe SCOTT (Professional) 1982, S. 223 ff.

    Google Scholar 

  60. SCOTT (Professional) 1982, S. 225.

    Google Scholar 

  61. Siehe zur verbundenen Expertenorganisation SCOTT (Professional) 1982, 230 ff.

    Google Scholar 

  62. SCOTT (Professional) 1982, S. 231.

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  63. Siehe zu späteren MiNrznstG-Veröffentlichungen GLOUBERMAN/MINTZBERG (Differentiation) 2001, GLOUBERMAN/MINTZBERG (Integration) 2001. GLOUBERMAN/MINTZBERG (Integration) 2001, S. 79, verdeutlichen die Notwendigkeit einer verstärkten Abstimmung am Beispiel der Beschaffungsentscheidung: „Take the common decision of equipment purchase. Factoring it into the technological responsibilities of the physician and the fiscal responsibilities of the managers is utterly unrealistic. Demanded by the physicians, bought by the managers, and paid for by the donors has always been a formula of disaster.“

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  64. So kommen ARNDTBIGELOW (Restructuring) 1999, S. 127, in einer Studie über den Inhalt der Jahresberichte von Krankenhäusern hinsichtlich durchgefdhrter Restrukturierungen zu dem Ergebnis: „[...I that early adopters of the corporate structure sought to educate stakeholders about restructuring by devoting a greater share of their annual report to the topic.“

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  1. Thomas Hurlebaus
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Hurlebaus, T. (2004). Das Krankenhaus als Erkenntnisobjekt in der Organisationstheorie. In: Strategiekonforme Organisationsgestaltung von Krankenhäusern. Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-663-11540-3_10

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